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PCSK9 抑制剂和治疗目标：基于审计的专科脂质诊所评估
摘要背景：最近欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会和 NICE 指南纳入了降低 LDL 胆固醇 (LDL-C) 治疗目标对心血管有益的试验证据。动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 和/或家族性高胆固醇血症 (FH) 的治疗目标是 LDL-C <1.4mmol/L、LDL-C <1.8mmol/L 和 LDL-C 降低≥50%。现实世界中，关于前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9 型抑制剂 (PCSK9is) 具有增强的 LDL-C 降低效果并达到这些目标的证据有限。目的：评估在 ASCVD 和/或 FH 中使用 PCSK9is ± 口服降脂疗法 (LLT) 是否达到指南规定的 LDL-C 目标。方法：使用回顾性病例记录审查处方 PCSK9is 的成年人进行基于临床的审计。在开始 PCSK9i 治疗之前和之后收集了匿名数据。标准为达到 LDL-C <1.8mmol/L、LDL-C <1.4mmol/L 和 LDL-C 降低 ≥50%。结果：确定了 55 名接受 PCSK9is（35% 单药治疗；中位治疗持续时间 1.5 年）的患者（平均年龄 60.8 岁）（ASCVD，n=50；FH，n=18）。LDL-C 降低 ≥ 50% 的目标实现率为 80%，LDL-C <1.8mmol/L 的目标实现率为 46%，LDL-C <1.4mmol/L 的目标实现率为 24%。与 1 个额外 LLT 或 PCSK9i 单药治疗相比，≥2 个额外 LLT 能更好地实现这些目标。结论：大多数 ASCVD 和/或 FH 患者使用 PCSK9is 实现了 LDL-C 降低≥50%。实现 LDL-C <1.8mmol/L 和 <1.4mmol/L 目标的人数较少。与 PCSK9i 单一疗法相比，PCSK9is 与其他 LLT 联合疗法实现目标的次数更多。实现推荐的脂质目标可能需要更多地使用 PCSK9i 联合疗法。
翡翠（急诊医学心血管疾病的心血管风险评估）IRB00091989 NCT05742841 07JUN2023
Study Title: EMERALD (Emergency Medicine Cardiovascular Risk Assessment for Lipid Disorders Principal Investigator, Co-investigator(s): Dr. Nicklaus Ashburn, Dr. Simon Mahler Sponsor or funding source: Atrium Health Wake Forest Baptist Background, Rationale and Context EMERALD (Emergency Medicine Cardiovascular Risk Assessment for Lipid Disorders) is a pilot study seeking to determine the feasibility of在急诊科（ED）中启动高脂血症（HLD）的药物治疗，并将收集对未来的随机对照试验的信息，将ED HLD治疗与常规护理（未来的NHLBI提交）进行了比较HLD是一种关键的心血管疾病（CVD）危险因素，与动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）有因果关系，这是美国死亡率和发病率的主要原因。1–3估计，近40％的ED患有胸痛的ED患者管理不佳或无法识别的HLD。4然而，在HLD的ED和ED启动医疗疗法中，很少对患者进行HLD筛查并不常见。由于很少筛选HLD，因此处方他汀类药物不是急诊科的护理标准。因此，当前未解决HLD的ED Care范式代表了预防ASCVD事件的错失机会。低密度脂蛋白 - 胆固醇（LDL-C）的每38.7 mg/dl降低与ASCVD事件减少21％，死亡率降低24％。5,6因此，对于每年有未诊断和/或未经管理的HLD的数百万患者，有明显的机会来改善数百万患者的健康。这项研究的具体目的是：目标1：测试翡翠的可行性。7,8诊断和管理CVD风险因素，例如ED中的HLD将是创新的和范式的转移。为了解决ASCVD预防差距，我们开发了一种基于ED的新型HLD筛查和治疗计划：Emerald（急诊医学心血管风险评估脂质疾病）。该计划将2013 AHA/ACC和2022 US预防服务工作组指南的HLD建议调整为ED设置。翡翠干预涉及1）订购ED脂质面板，2）使用合并的队列方程式计算10年ASCVD风险9，3）开处方中等或高强度的他汀类药物，如果适用，以及4）将患者转介患者（预防心脏病学，预防性心脏病学，或一般心脏病学，依靠风险级别）。10–12我们的初步数据表明，> 90％的急性胸痛患者认为，ED是评估HLD的合适场所，> 80％的人认为这是开始为HLD开始药物治疗的合理场所。但是，在ED环境中筛查HLD和启动治疗的可行性尚不清楚。尚不清楚患者开处方的HLD治疗是否会填充这些处方，服用药物和完整的计划随访。此外，尚不清楚忙碌的急诊医生是否会采用并遵循预防性HLD护理计划的步骤。目的现在需要的是一项试点研究，研究ED是否可以筛选HLD并估算降低LDL-C中翡翠的预期效应大小。我们提出了一项针对20名患者的试点研究，旨在评估祖母绿的可行性，并通过在ED中启动医疗治疗来探索LDL-C的变化。我们将确定接受完整翡翠评估的患者的比例（ED脂质面板，10年ASCVD风险
何时在2型糖尿病中使用SGLT2抑制剂
许多指南和指南文件已通知SGLT2抑制剂的定位，因为本文档的先前版本已发布。这些包括2022年的NICE NG28更新和2022年更新的ADA/EASD关于血糖管理的共识。这些指南在GLP-1受体激动剂（GLP-1 RAS）的定位方面有所不同，因为NICE并未重新审视GLP-1 RA用于降低葡萄糖的证据基础，并且没有发现它们是由于药物之间的心血管硬化性心血管疾病（ASCVD）降低的动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的成本效益。由于NICE和ADA/EASD指南之间有关SGLT2I使用的建议现在相似，因此本文将重点介绍NICE NG28的2022年更新。如《算法》中详细介绍的，NICE建议将SGLT2I用作二甲双胍的双重疗法（或单独使用二甲双胍是禁忌或不容忍的）
2型糖尿病筛查和治疗指南
•年龄35岁以上，具有超重或肥胖症•考虑在具有某些种族/种族背景的患者中筛查，包括非裔美国人，美洲印第安/阿拉斯加人，亚裔美国人，西班牙裔/拉丁裔和夏威夷人/太平洋岛民。•在具有多种危险因素的成年人（例如患有糖尿病的一级亲戚，PCOS），使用临床判断或关于2型糖尿病筛查的临床判断或共同决策的成年人，具有更高的怀疑临床指数是合理的。如果决定要进行筛选，请使用空腹血浆或HBA1C考虑每3年的频率。应考虑筛查的动脉粥样硬化心血管疾病高风险的成年人（请参阅初级和次要预防ASCVD的KPWA指南）。虽然ASCVD本身不是2型糖尿病的危险因素，但2型糖尿病是ASCVD患者的严重合并症。如果他们选择筛查，则应使用禁食等离子体葡萄糖或HBA1C每3年进行一次筛查。对于患有妊娠糖尿病史（使用HBA1C）以及空腹血糖受损（使用空腹血浆葡萄糖或HBA1C）的女性，建议对患有妊娠糖尿病史的女性进行年度筛查。
药物覆盖标准
急性冠状动脉综合征 (ACS)、心肌梗死 (MI) 病史、稳定型或不稳定型心绞痛、冠状动脉或其他动脉血运重建、缺血性中风、短暂性脑缺血发作 (TIA) 或症状性外周动脉疾病 (PAD)，所有疾病均由动脉粥样硬化引起 • 亚临床动脉粥样硬化，例如冠状动脉钙化或主动脉粥样硬化升高，或 ASCVD 高风险患者（一级预防）不包括在临床 ASCVD 启动（新开始）标准的定义中，并且已在服用药物但之前未经审查的会员（例如新会员）的标准：当满足以下标准时，非处方药达格列净 (Farxiga) 将在处方药福利中得到承保： • 对首选 SGLT-2 抑制剂恩格列净 (Jardiance) 不耐受*
leqvio®（封建） - 商业医疗福利药物政策
有症状的外周动脉疾病（脚踝臂指数<0.85或先前的血运重建或截肢）的风险非常高的风险：定义为多个重大ASCVD事件或1个重大ASCVD事件的历史和多种高风险条件。适用的代码仅供参考，以下程序和/或诊断代码提供了以下列表，并且可能不包含在内。在本策略中列出代码并不意味着代码所描述的服务是涵盖或未覆盖的健康服务。卫生服务的福利覆盖范围由成员特定的福利计划文件和可能需要特定服务覆盖的适用法律确定。纳入代码并不意味着要偿还或保证索赔付款的任何权利。其他政策和准则可能适用。
长期心血管死亡和疾病的深度学习心电图风险评分
心电图（ECG）是最常执行的心血管诊断测试，但尚不清楚有关长期心血管风险所包含多少信息的信息。在这里，我们报告说，仅基于休息的心电图，深层卷积神经网络可以准确预测心血管死亡率和疾病的长期风险。使用在斯坦福大学医学中心收集的大量静止的12铅ECG数据集，我们开发了斯坦福大学心电图风险估计器Seer。SEER在斯坦福大学的持有测试集中预测，接收器操作员特征曲线（AUC）下的面积为0.83，而在锡达尔斯西尼阿莱医学中心和哥伦比亚大学欧文大学欧文大学欧文中心进行独立评估时，AUC分别为0.78和0.83。SEER预测5年动脉粥样硬化疾病（ASCVD）为0.67，类似于ASCVD风险的合并队列方程，而仅适度相关。与合并的队列方程式结合使用时，SEER会准确地将16％的患者从低风险中重新分类，从而发现一组为9.9％的10年ASCVD风险的群体，这些风险否则不会以其他方式指示他汀类药物治疗。seer还可以预测其他几种心血管疾病，例如心力衰竭和心房。仅使用ECG的铅I，它可以预测5年心血管死亡率，AUC为0.80。seer与汇总队列方程式和其他风险工具一起使用，可以大大改善心血管风险层面的策略，并有助于医疗决策。
通过科学和创新推广推动变革
• 解决 ASCVD 中未满足的需求（通过针对炎症、血脂异常、内皮和平滑肌生物学来解决标准治疗后留下的风险）、rHTN、难治性心绞痛和心力衰竭（HFpEF、HFrEF、心肌病和纤维化）
NHS Sussex 的 2 型糖尿病治疗算法
1. 患者患有任何现有的动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 2. 患者患 ASCVD 的风险很高 (Qrisk>10%) 3. 患者患有心力衰竭，无论是否伴有射血分数降低 4. 患者患有 CKD 5. 患者需要避免或尽量减少低血糖风险（例如：职业、驾驶） 6. 有令人信服的理由说明患者不希望体重增加 7. 如果以上都不适用，那么患者的治疗选择应遵循最具成本效益的方案 8. 种族背景可能会影响某些药物的选择，例如 BAME 中的 GLP1-RA（较低的 BMI 启动阈值，参见 NICE NG28） 9. 应考虑虚弱、跌倒和过度治疗的风险。对于中度至重度虚弱，可以放宽 HbA1c 目标，参见第 8 页的表格