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AO-2018-053：2018 年 7 月 18 日，昆士兰州布里斯班机场，一架空客 A330 飞机，9M MTK，起飞时发生空速指示器故障
本出版物的知识产权所有权 除非另有说明，本出版物的版权（及任何其他知识产权，如果有）归澳大利亚联邦政府所有。 知识共享许可 除国徽、ATSB 徽标以及第三方拥有版权的照片和图形外，本出版物根据知识共享署名 3.0 澳大利亚许可进行许可。 知识共享署名 3.0 澳大利亚许可是一种标准格式的许可协议，允许您复制、分发、传播和改编本出版物，前提是您注明来源。ATSB 希望您使用以下措辞注明本出版物（及源自本出版物的任何材料）的来源：来源：澳大利亚运输安全局 从其他机构、私人或组织获得的材料的版权属于这些机构、个人或组织。如果您想使用他们的材料，您需要直接联系他们。
飞行中非包容性发动机故障空客 A380-842，VH-OQA
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2009 年 6 月 10 日，关岛西南 427 公里处飞行中起火
摘要 2009 年 6 月 10 日，一架捷星航空空客 A330 飞机（注册号 VH-EBF）的机组人员在从日本大阪飞往昆士兰州黄金海岸时，发现右主挡风玻璃底部有火焰。火灾源于挡风玻璃加热系统的电气连接处。机组人员扑灭了火灾，航班改道飞往关岛。澳大利亚交通安全局的调查结论是，右挡风玻璃过热故障与电连接器接线盒主体内使用聚硫密封剂 (PR1829) 有关。该密封剂的使用导致接线盒内出现异常情况，导致挡风玻璃加热系统运行时产生意外的电加热效应。结果，这发展为密封剂热分解并引发局部火灾。在 VH-EBF 事故发生后，其他空客 A330 和 A320 飞机也报告了类似的挡风玻璃过热事件。飞机制造商对这些挡风玻璃进行技术检查后得出结论，接线盒内的编织线相互接触以及 PR1829 密封剂的意外迁移可能共同引发了所报告的事件。飞机制造商的安全措施包括一项计划，以识别和更换电连接器接线盒组件中使用 PR1829 聚硫密封剂生产的所有挡风玻璃。该计划于 2010 年初启动，并扩展到更换全球空客机队中的大约 1,500 块挡风玻璃。ATSB 已获悉，由于整个机队的挡风玻璃更换计划完成情况有限，欧洲航空安全局 (EASA) 正在考虑实施适航指令 (AD)，要求所有适用空客飞机的欧洲运营商遵守空客挡风玻璃更换计划。 ATSB 还获悉，澳航集团所有适用飞机的挡风玻璃更换计划已于 2011 年 4 月完成，安装在其他澳大利亚运营的 A330 飞机上的挡风玻璃不受更换计划的影响。
威胁和错误管理 (TEM) 意识材料 - CAA
有许多致命事故的例子都是由于决策失误而发生的，例如在恶劣的天气条件下继续目视飞行，而这些事故本可以通过周密的飞行前规划来避免（请参阅 CAA 安全调查报告 13/5710 和 CAA 安全调查报告 15/1129）。航空事故也因维修机库中的失误而发生 - 导致飞行中出现灾难性后果 - 这些失误本可以在飞机离开地面之前就被发现（请参阅 ATSB 安全报告 AO-2017-078）。
我很抱歉继续使用单调乏味的语言，但别忘了人为因素
•2012 年至 2016 年发生的 180 起事故中，约有一半与载人飞机相撞。•迄今为止，澳大利亚尚未报告过 RPAS 与载人飞机相撞的情况。•与地形相撞，2012 年至 2016 年期间共发生 52 起 •地形碰撞最常见的原因是失控（约 40%）、鸟撞击 RPAS（约 10%）或发动机故障或失灵（10%）。•全球范围内已知发生过 5 起碰撞。（ATSB，2016 年）
涉及电子飞行的安全报告审查...
本研究的目的是通过检查航空安全报告系统 (ASRS)、FAA 跑道安全办公室 (RSO) 和事故/事件数据系统 (AIDS)、国家运输安全委员会 (NTSB)、民航局 (CAA)、澳大利亚运输安全局 (ATSB)、加拿大运输安全委员会 (TSB) 和法国民航安全调查和分析局 (BEA) 的安全报告，更好地了解使用电子飞行包 (EFB) 和便携式电子设备 (PED) 的安全注意事项。从 ASRS 和 CAA 报告中共发现 335 个人为因素问题；大多数人为因素问题与电子图表的使用有关，尤其是滚动和缩放。飞行员还注意到信息呈现不正确或过时，并且电子图表上的信息呈现方式与纸质图表不同。其他人类因素问题与缺乏经验/专业知识和 PED/EFB 干扰有关。四份 FAA 跑道入侵和事故/事件报告提到了 EFB/PED 干扰、低头时间和错误的飞机性能参数（例如温度不正确）。两份 NTSB 事故报告都涉及 EFB 作为促成因素，都涉及飞行员在着陆期间对性能计算数据的误解，一个是由于培训不足，另一个是性能计算背后隐藏的假设的结果。ATSB、BEA 和 TSB 的报告主要指出起飞性能数据错误是导致工作量增加的主要因素（例如，最后一刻的变化可能导致计算起飞速度时出现错误）。
飞机尾部撞击跑道，墨尔本机场，维多利亚，2009 年 3 月 20 日，A6-ERG
摘要 2009 年 3 月 20 日晚，一架空客 A340-541（注册号为 A6-ERG，航班号为阿联酋航空 EK407）从维多利亚州墨尔本机场起飞时，机尾撞地并冲出跑道尽头，机上载有 18 名机组人员和 257 名乘客。调查发现，事故是由于使用了错误的起飞性能参数造成的。这些错误参数本身是由于在起飞前的准备过程中，无意中将错误的起飞重量输入到电子飞行包中造成的。由于多种因素，错误的数据输入在后续检查中未被发现。作为事故调查的一部分，ATSB 开展了一项名为“起飞性能计算和输入错误：全球视角”的研究，以回顾 2009 年前 20 年内发生的多起事件和事故所涉及的因素。该报告指出，这起事故只是众多涉及使用错误起飞性能参数的事件之一，涉及各种飞机类型、运营商、地点和操作类型。与正在调查的事故一样，这些事件的一个共同点是机组人员显然无法执行“合理性检查”来确定参数何时不适合飞行。同样重要的是，机组人员通常直到起飞运行进行到很远时才发现起飞性能下降，甚至根本无法发现。调查发现，民用运输飞机使用的起飞性能理念并未要求机组人员监控飞机的加速度或提供必须达到的参考加速度。针对此次事故，运营商和飞机制造商已经采取或正在采取一系列安全措施。此外，澳大利亚运输安全局 (ATSB) 已向美国联邦航空管理局发出安全建议，并向国际航空运输协会和飞行安全基金会发出安全咨询通知，努力将未来发生类似事件的可能性降至最低。
MH370 的运营搜索 - 图书馆藏品
2014 年 4 月 28 日，由澳大利亚海事安全局 (AMSA) 协调的 MH370 水面搜索结束，澳大利亚运输安全局 (ATSB) 负责对飞机进行水下搜索。水下搜索区域最初定为 60,000 平方公里，2015 年 4 月，三国政府（马来西亚、澳大利亚和中华人民共和国）同意将搜索区域扩大到 120,000 平方公里，因此搜索范围扩大。水下搜索的主要目的是确定失踪飞机的残骸场是否位于专家根据飞机飞行路径和其他信息分析确定的海底区域。如果找到残骸场，则需要通过光学成像确认残骸为 MH370，然后绘制残骸场地图，以便规划后续的打捞行动。
MH370 搜寻行动 - 图书馆藏书
2014 年 4 月 28 日，由澳大利亚海事安全局 (AMSA) 协调的 MH370 水面搜索结束，澳大利亚运输安全局 (ATSB) 负责对飞机进行水下搜索。水下搜索区域最初定为 60,000 平方公里，2015 年 4 月，三国政府（马来西亚、澳大利亚和中华人民共和国）同意将搜索区域扩大到 120,000 平方公里，因此搜索范围扩大。水下搜索的主要目标是确定失踪飞机的残骸场是否位于专家根据飞机飞行路径和其他信息分析确定的海底区域。如果找到残骸场，则需要通过光学成像确认残骸为 MH370，然后绘制残骸场地图，以便规划后续的打捞行动。
附件列表 - EASA - 欧盟
事件概要：2010 年 11 月 4 日，这架空客 A380 客机从新加坡樟宜机场起飞，在爬升至 7,000 英尺的高度时，其注册号为 VH-OQA 的 2 号发动机（劳斯莱斯 Trent 900）发生非包容性发动机转子故障 (UERF)。2 号发动机发生非包容性发动机转子故障 (UERF)。非包容性发动机转子故障的碎片撞击了飞机，导致飞机结构和系统严重损坏。机组控制了局面，在完成应对多个系统故障所需的操作后，安全返回樟宜机场并降落。安全建议 ASTL-2013-039 (ATSB)：澳大利亚运输安全局建议欧洲航空安全局与美国联邦航空管理局合作，审查空客 A380-842、VH-OQA 在印度尼西亚巴淡岛上空发生非包容性发动机转子故障后所遭受的损害，并将从此次事故中吸取的任何教训纳入咨询材料中。2018 年 6 月 26 日发送的回复 2：EASA 正在与 FAA 合作，在 FAA AC 20-128A 和 EASA AMC 20-128A 的修订中考虑到从此次事故和其他非包容性发动机转子故障中吸取的教训。预计将扩大小碎片的合规性演示。FAA 正在领导这项活动，起草其咨询通告的修订版，EASA 将寻求协调。该流程的下一步是 FAA 就 AC 20-128A 的拟议修订进行公众咨询，目前预计在 2018 年第三季度进行。状态：开放