知情同意书:请阅读并签字。通过以下签名,我同意由 Albertsons Companies 或其附属药房之一雇用或签约的药剂师、受监管的学生药剂师或技术员或其他授权人员在法律或州/联邦指导允许的情况下为我接种疫苗,并同意通过上述号码联系他们,了解我应接种或有资格接种的其他免疫接种。以上信息真实准确。我证明我符合接种疫苗的资格标准(如有);如果我是未成年患者的父母/监护人,我证明未成年患者符合接种疫苗的资格标准。我还免除 Albertsons Companies 及其子公司、附属公司、管理人员、董事、员工和代理人因我或未成年人接种此疫苗而导致或产生的所有责任,包括疏忽或作为。我理解:1) 我自愿选择接种疫苗。如果我在 9 月 1 日之前接种流感疫苗,则我要么是代表接种疫苗的孩子签字的家长,要么是怀孕到晚期,要么是我无法在以后返回。2) 我授权 Albertsons Companies 代表我向 Medicare 或任何其他签约的第三方付款人(包括我的雇主,如果他们直接支付我的疫苗接种费用)提交报销申请;如果申请被拒绝,我明白我将负责付款;3) 我已达到法定年龄并被授权签署此同意书,或者我是未成年患者的父母/监护人。4) 我将立即告知药剂师任何可能对我个人健康或疫苗有效性产生不利影响的医疗状况。5) 我已经被告知接种疫苗后的潜在副作用、可能出现的时间以及我应该在何时何地寻求治疗。如果我出现任何副作用,我有责任自费去看我的医生。 6) 我应该留在该区域观察 15 分钟,除非我曾经对疫苗或注射疗法有过任何严重的即时过敏反应,或者我曾经因任何原因而出现过敏反应,否则我应在接种疫苗后留在该区域观察 30 分钟。如果我不等待就离开该区域,我承认我这样做是自担风险,并且违反了接种疫苗的专业人员的建议。 7) 我已阅读或已让其他人向我宣读了疫苗信息声明(“VIS”)或紧急使用授权(“EUA”)。我有机会提出问题,我的所有问题都得到了满意的答复。我了解疫苗的益处和风险。8) 我已获得公司根据《健康保险流通与责任法案》(HIPAA)提供的隐私惯例通知副本。9) 本次疫苗接种,包括任何根据州或联邦法律获得额外隐私保护的疫苗接种,均须由我的药房或其业务伙伴报告给免疫登记处,该登记处可能会与他人共享我的免疫数据,并向我的初级保健医生、授权医生或当地卫生部门(如适用)报告,且我授权此类披露。(仅限新泽西州:我授权 ___ 不授权 ___ 向我的初级保健提供者报告我已接种本次疫苗的情况,我理解未勾选授权/不授权将被视为授权。)(仅限南达科他州、缅因州、马萨诸塞州和新罕布什尔州:我理解我有权反对通过此类登记处与上述各方共享我的数据。)。对于未成年人的父母或监护人,以下同意书确认已收到每年拜访儿科医生的书面通知。
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Safeway 和 Albertsons:https://www.safeway.com/pharmacy/covid-19.html Costco:https://www.costco.com/covid-vaccine.html Walgreens:https://www.walgreens.com/findcare/vaccination/covid-19(或致电 1-800- WALGREENS) Walmart:https://www.walmart.com/cp/flu-shots-immunizations/1228302 Bi-Mart:https://www.bimart.com/pharmacy/covid-19-vaccine Rite Aid:https://www.riteaid.com/pharmacy/services/vaccine-central CVS:https://www.cvs.com/store-locator/cvs-pharmacy-locations/covid-vaccine/Oregon/Portland Fred Meyer: https://www.fredmeyer.com/rx/guest/get-vaccinated
Albertsons 是 是 CVS Pharmacies 是 是 是 是 是 Harris Teeter 是 是 是 是 Kmart 是 Kroger 是 是 是 是 Minute Clinic 是 是 是 是 是 RiteAid 是 是 是 是 Walgreens 是 是 是 是 The Little Clinic 是 是 是 是 是 是 Target Clinics 是 是 是 是 RediClinics 是 是 是 是 是 1 Fluzone High-Dose 获准用于 65 岁及以上的人群。与所有流感疫苗一样,Fluzone High-Dose 不建议过去对流感疫苗有严重反应的人使用。我们为 50 岁及以上的会员提供带状疱疹疫苗。CVS、其他药房或零售诊所提供商可能要求 50-59 岁的会员提供疫苗处方。
由于社区是钢铁弯曲的核心价值,因此唱歌也对自己的工作以及与其他新墨西哥州啤酒厂的工作充满热情,以使当地的非营利组织受益。当前的慈善活动包括与Second Street Brewery和Sierra Blanca Brewing的5次啤酒合作,并与合作伙伴Albertsons Market,94 Rock和Admiral Beverage Corp.这项工作使仓库新墨西哥州有益于仓库。他们每年都可以与高和干燥的酿酒厂和食堂酿酒厂一起工作,以协助Agora危机中心和粉红色的战士之家。此外,他们多年来也参加了其他竞选活动,包括支持新墨西哥黑人领导委员会和高级IPA,使Alta Mira New Mexico受益匪浅。
按照我的签名,我同意由药剂师或监督的学生药剂师或技术人员管理疫苗,并在法律或州/州/联邦公司的允许的情况下,由Albertsons公司或其附属药房之一使用,并通过上述数量与我的其他侵犯联系,我应与此次接触,我应与此次接触或Elibible接收。我还发布了阿尔伯森公司及其子公司,分支机构,官员,董事,雇员和代理商,包括我收到这种疫苗接种,包括遗漏或佣金的行为,包括遗漏或佣金。我理解:1)我自愿选择接受疫苗接种,并了解我有义务为收到的所有产品和服务付费(如果适用)。2)如果产品或服务以我的医疗福利为单位,我可能会在服务之后付款。3)我是合法年龄,被授权执行此同意书,或者我是未成年患者的父母/监护人。4)我将立即提醒药剂师的任何医疗状况,这可能会对我的个人健康或疫苗有效性产生不利影响。5)我已经咨询过疫苗接种后的潜在副作用,何时发生以及我应该在何时何地寻求治疗。,如果我遇到任何副作用,我负责以我的费用跟进我的医生。6)疫苗接种后,我应该在该区域呆15分钟以进行观察。7)我已经阅读或已阅读给我的疫苗信息报表(“ vis”)或紧急使用授权(“ EUA”),为要管理的疫苗提供了疫苗。我有机会提出问题,我所有的问题都得到了满足的回答。我了解疫苗的好处和风险。8)根据《健康保险可移植性法案》(HIPAA),我提供了和/或提供公司隐私惯例通知书的副本。9)这种疫苗接种,包括根据州或联邦法律授予的其他隐私保护的任何疫苗,受我的药房或其业务助理的报告,可能会与其他人与他人共享我的免疫数据,以及我的初级保健医生,授权医师或卫生部门的卫生部门,如果适用的话,以及我授权这些公开。
按照我的签名,我同意由药剂师或受监督的学生药剂师或技术人员管理疫苗,并在法律允许的情况下,由Albertsons Companies或其一家关联药房雇用,并在上面提供的有关我应应付或符合资格的其他免疫接种的数量与以上提供的数量联系。我还发布了阿尔伯森公司及其子公司,分支机构,官员,董事,雇员和代理商,包括我收到这种疫苗接种,包括遗漏或佣金的行为,包括遗漏或佣金。我理解:1)我已自愿选择接种疫苗,并了解我有义务为收到的所有产品和服务付费。2)如果产品或服务以我的医疗福利为单位,我可能会在服务之后付款。3)我是合法年龄,有权执行此同意书,或者我不是合法年龄,并获得了父母或监护人的签署同意。4)我将立即提醒药剂师的任何医疗状况,这可能会对我的个人健康或疫苗有效性产生不利影响。5)我已经咨询过疫苗接种后的潜在副作用,何时发生以及我应该在何时何地寻求治疗。,如果我遇到任何副作用,我负责以我的费用跟进我的医生。6)我被告知我应该在疫苗接种后在该地区呆15分钟以进行观察。7)我已经读过或已经读过我的疫苗信息报表(“ vis”),为要管理的疫苗提供了疫苗。我有机会提出问题,我所有的问题都得到了满足的回答。我了解疫苗的好处和风险。8)根据《健康保险可移植性法案》(HIPAA),我提供了和/或提供公司隐私惯例通知书的副本。9)这种疫苗接种,包括根据州或联邦法律授予的其他隐私保护的任何疫苗,受我的药房或其业务助理的报告,可能会与其他人与他人共享我的免疫数据,以及我的初级保健医生,授权医师或卫生部门的卫生部门,如果适用的话,以及我授权这些公开。
通过以下签名,我同意在法律或州/联邦指导允许的情况下,由 Albertsons Companies 或其附属药房雇用或签约的药剂师、受监管的学生药剂师或技术员或其他授权人员为我接种疫苗,并同意通过上述电话号码联系我,了解我应该或有资格接种的其他免疫接种情况。以上信息真实准确。我证明我符合接种疫苗的资格标准(如有);如果我是未成年患者的父母/监护人,我证明未成年患者符合接种疫苗的资格标准。我还免除 Albertsons Companies 及其子公司、附属公司、管理人员、董事、员工和代理人因我或未成年人接种此疫苗而导致或产生的所有责任,包括疏忽或作为。我理解:1) 我自愿选择接种疫苗,并理解我有义务支付收到的所有产品和服务(如适用)。 2) 如果产品或服务的费用计入我的医疗福利,我可能需要在服务日期之后负责付款。3) 我已达到法定年龄并被授权签署此同意书,或者我是未成年患者的父母/监护人。4) 我将立即告知药剂师任何可能对我个人健康或疫苗有效性产生不利影响的医疗状况。5) 我已被告知接种疫苗后可能出现的副作用、副作用可能发生的时间以及何时何地寻求治疗。如果我出现任何副作用,我有责任自费与我的医生进行跟进。6) 我应该留在该区域观察 15 分钟,除非我有对疫苗或注射疗法的任何严重程度的即时过敏反应史,或者我有因任何原因导致的过敏反应史。接种疫苗后,我应该留在该区域观察 30 分钟。如果我不等待就离开该区域,我承认我这样做是自担风险,并且违反了接种疫苗的专业人员的建议。 7) 我已经阅读或已让别人向我宣读了疫苗信息声明(“VIS”)或紧急使用授权(“EUA”),这些内容适用于将要接种的疫苗。我有机会提出问题,并且我的所有问题都得到了满意的答复。我了解疫苗的益处和风险。8) 我已经获得和/或获得了公司隐私惯例通知的副本,这些通知符合《健康保险流通与责任法案》(HIPAA)。9) 此次疫苗接种,包括根据州或联邦法律获得额外隐私保护的任何疫苗接种,均须由我的药房或其业务伙伴向免疫登记处报告,该登记处可能会与他人共享我的免疫接种数据,并向我的初级保健医生报告。授权医生或当地卫生部门(如果适用),并且我授权这些披露。(仅限新泽西州:我授权___不授权___向我的初级保健提供者报告我已接种此疫苗,我理解未勾选授权/不授权将被视为授权。)(仅限南达科他州和马萨诸塞州:我理解我有权反对通过此类登记处向上述各方共享我的数据。)