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会员申请表 - 阿肯色州卫生部
作为合作和咨询牙医，我同意以下内容： - 与不超过三（3）个合作牙科卫生学家达成合作协议。- 可用于与牙科卫生员提供紧急沟通和咨询，或任命另一位牙医作为指定者，因为我（咨询牙医）无法到达。- 维护经过治疗的患者的记录，如果另一个牙医提供后续治疗，则负责记录的转移。- 维护与Asbde合作的协作协议和协议的副本 - 如果我与我的卫生主义者之间的协作协议解散或联系信息更改，请通知ASBDE和口腔健康办公室。此外，我同意在停止任何合作护理协议操作后的三十（30）天内通知Asbde和口腔健康办公室。- 将每个日历年1月31日的年度报告提交ASBDE办公室 - 请参阅第XIX（H）条 - 每年向牙医口腔健康签名办公室报告：
牙科 - 养生者 - 授权 - 批准...
[实践名称]协作实践协议根据阿肯色州州州牙科检查员委员会（ASBDE）牙科实践法案的第XIX条，这是由ASBDE许可的牙科卫生学家许可的牙科卫生学家，他同意与ASBDE合作的牙医合作，不得在ASBDE中提供服务，而无需在ASBDE的范围内提供牙科范围内的公民范围，并在公民范围内开发了公民，以及公民的公民，以及公民的公民，供儿童供应，又可以在公民卫生方面，供儿童使用，又可以在公民卫生的范围内，供儿童使用，牙医的存在，没有牙医对患者的事先检查。本协议阐述了[卫生学家]和[牙医]之间的合作实践协议的条款。本协议应在[日期]（并在获得ASBDE批准后）生效。简介[Hygienist]拥有阿肯色州的牙科卫生许可证，目前是持有人。他/她符合与[牙医]建立和维护合作实践协议的要求，该协议是一位具有良好信誉的牙医。I.实践范围的诊所的实践可能包括预防，氟化物治疗，密封剂，牙齿卫生指导，评估患者对牙医的进一步治疗的评估以及法律提供的其他服务，如果咨询牙医授权。可以在公共场所向儿童，老年人和残疾人提供这些服务，而无需牙医的监督和指示，也没有咨询牙医的病人事先检查。这种做法将在本协议末尾确定的设置中进行。II。 iii。 iv。II。iii。iv。应获得详细的医学和牙科历史。所有医疗记录均应根据《健康保险可移植性和责任法》（HIPAA）维护。应在牙科卫生员实践范围内提供预防，氟化物治疗，密封剂，牙齿卫生指导和其他服务，前提是患者身体健康，并且对这些程序没有任何禁忌症。感染和预防控制（IPC）方案在[实践名称]手册中详细说明。临床角色的工作人员将在定期和定期时间内接受培训。咨询当事方应在现场或通过电子访问（包括电话和电子邮件）相互咨询。咨询牙医应任命另一位牙医为指定人员，因为无法达到咨询牙医的那段时间。如果缺乏承保范围，患者将被转交给适当的医院急诊室。记录审查的患者记录的代表性样本应在治疗后的7天内审查，以评估[Hygienist]的实践符合已建立的方案。审查将包括患者的健康历史，文档，类型和适当的服务，患者同意书，释放信息表格（如果适用）以及对X光片的质量和适当性的评估（如果适用）。患者记录将由咨询牙医维护。总结本次审查的结果将由双方签署，并应在阿肯色州牙科审查员委员会网站上维持，以进行监管机构审查。如果另一位牙医提供后续治疗，一旦收到了符合HIPAA的记录请求，咨询牙医将负责转移记录。卫生责任合作卫生员应与咨询牙医保持联系能力；在提供服务之前，所有患者或父母/监护人都获得了同意；向牙医提供书面转诊，以进一步评估牙科治疗需求；在适用的情况下，向负责患者护理的机构机构提供服务记录的副本；如果在机构设施中提供护理，可以从患者或父母/监护人那里释放信息表格，从而使牙科卫生员可以访问患者的医疗和牙科记录；创建并维护所有记录服务的患者记录；并转发任何记录和