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BlueChoice Advantage 银牌计划
您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而提出投诉，有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将因该医疗索赔而获得的福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：劳工部雇员福利保障管理局，http://www.dol.gov/ebsa/healthreform，或致电 1-866-444-EBSA (3272)；或卫生和公众服务部消费者信息和保险监督中心，http://www.cciio.cms.gov，或致电 1-877-267-2323 x61565。
2025 FEBHP BlueChoice手册
本小册子的好处是生效的，2025年1月1日。如果您在开放季节加入了该计划，则您的覆盖范围将从1月1日或之后的第一天开始。如果您在开放季节更改了计划或计划选项，并且在1月1日至您的新计划或期权下的覆盖范围之间得到保养日期，则您的索赔将根据您先前的计划或选项的2025福利进行处理。如果您遇到了（或支付会议中导致会议的成本分担）在先前的计划或期权下的自付费用最大，则您将不为1月1日至新计划或期权下的覆盖范围之间涵盖的服务支付成本分担。但是，如果您的先前计划在年底离开了FEHB计划，则该计划的2024福利涵盖了您的新计划的生效日期。年金的承保范围和保费从1月1日开始。如果您在一年中的任何其他时间加入，您的雇用办公室将告诉您有效的承保日期。
福利和承保范围摘要：该计划涵盖了什么以及您支付的承保服务覆盖期限：01/01/2025 - 12/31/2025 Regence Bluecros
您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的说明。您的计划文件还提供完整的信息，以提交索赔，上诉或申诉。有关您的权利，本通知或协助的更多信息，请致电1（855）857-9959与计划联系，或访问Regence.com或美国劳工部，员工福利安全管理部门1（866）444-3272或dol.gov/ebsa/healthreeform。您还可以致电1（503）947-7984或1（888）877-4894与俄勒冈州的金融法规联系。通过写信给俄勒冈州金融监管部，消费者倡导部门，P.O。Box 14480，Salem或97309-0405;通过Internet：dfr.oregon.gov/help/complaints-licenses/pages/file-投诉。或通过电子邮件发送：dfr.insurancehelp@oregon.gov。Box 14480，Salem或97309-0405;通过Internet：dfr.oregon.gov/help/complaints-licenses/pages/file-投诉。或通过电子邮件发送：dfr.insurancehelp@oregon.gov。
2025 年 BlueCross/BlueShield 医疗福利计划...
• “员工”是指：o 联合太平洋公司或联合太平洋铁路公司雇用的在职、全职领薪、减薪或全职小时工，且其雇佣条款和条件不受集体谈判约束（除被归类为合作社或实习生的人员）；或 o 成为灵活福利计划参与雇主的任何其他联合太平洋附属公司指定的任何其他员工分类。此外，“员工”一词不包括被联合太平洋公司、联合太平洋铁路公司或成为灵活福利计划参与雇主的任何其他联合太平洋附属公司（单独称为灵活福利计划雇主）归类为独立承包商的人员或非
BlueChoice选项（BCO）计划 - 覆盖范围：个人 + ...
您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的说明。您的计划文件还提供完整的信息，以提交索赔，上诉或申诉。有关您的权利，本通知或协助的更多信息，请联系：伊利诺伊州的蓝色十字架和蓝盾，请致电1-855-810-6537或访问www.bcbsil.com，或联系美国劳工部雇员福利安全管理部，电话1-866-444-ebsa（3272）或访问wwww.dol.gov/ebsaa.gov/ebreforform。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。请致电（877）527-9431与伊利诺伊州保险局联系，或访问http://insurance.illinois.gov。
面向个人和家庭的 BlueCare DentalSM
牙科护理对您的整体健康至关重要。这就是俄克拉荷马州蓝十字蓝盾 (BCBSOK) 提供 BlueCare Dental 和 BlueCare Dental 4 Kids SM 的原因。我们的牙科计划为您提供预防性服务，如检查、清洁和基本 X 光，以及填充物、牙桥和牙冠等程序。我们为成人提供三种计划，为儿童提供两种计划，每种计划都旨在满足您家庭的需求和预算。
BlueCare牙科计划HMO 710
Complete denture – maxillary $569 Mandibular partial denture – resin base $558 Pontic – porcelain fused to noble metal $394 Inlay – porcelain / ceramic two surfaces (bridge retainer) $337 Onlay – porcelain / ceramic two surfaces (bridge retainer) $367 Crown – porcelain fused to noble metal (bridge retainer) $441 Crown ¾瓷器 /陶瓷（桥梁固定器）$ 448 < / div>
BlueChoice HMO 价值黄金 $1000
非歧视和语言协助服务可用性通知 &DUH)LUVW %OXH&URVV %OXH6KLHOG &DUH)LUVW %OXH&KRLFH ,QF DQG DOO RI WKHLU FRUSRUDWH DIILOLDWHV &DUH)LUVW FRPSO\ ZLWK DSSOLFDEOH IHGHUDO FLYLO ULJKWV ODZV DQG GR QRW GLVFULPLQDWH RQ WKH EDVLV RI UDFH FRORU QDWLRQDO RULJLQ DJH GLVDELOLW\ RU VH[ &DUH)LUVW GRHV QRW H[FOXGH SHRSOH RU WUHDW WKHP GLIIHUHQWO\ EHFDXVH RI UDFH FRORU QDWLRQDO RULJLQ DJH GLVDELOLW\ RU VH[ &DUH)LUVW x 3URYLGHV IUHH DLG DQG VHUYLFHV WR SHRSOH ZLWK GLVDELOLWLHV WR FRPPXQLFDWH HIIHFWLYHO\ ZLWK XV VXFK DV o 4XDOLILHG VLJQ ODQJXDJH LQWHUSUHWHUV o :ULWWHQ LQIRUPDWLRQ LQ RWKHU IRUPDWV ODUJH SULQW DXGLR DFFHVVLEOH HOHFWURQLF IRUPDWV RWKHU IRUPDWV x 3URYLGHV IUHH ODQJXDJH VHUYLFHV WR SHRSOH ZKRVH SULPDU\ ODQJXDJH LV QRW (QJOLVK VXFK DV o 4XDOLILHG LQWHUSUHWHUV o ,QIRUPDWLRQ ZULWWHQ LQ RWKHU ODQJXDJHV 如果您需要这些服务，请致电 855-258-6518。,I \RX EHOLHYH &DUH)LUVW KDV IDLOHG WR SURYLGH WKHVH VHUYLFHV RU GLVFULPLQDWHG LQ DQRWKHU ZD\ RQ WKH EDVLV RI UDFH FRORU QDWLRQDO RULJLQ DJH GLVDELOLW\ RU VH[ \RX FDQ ILOH D JULHYDQFH ZLWK RXU &DUH)LUVW &LYLO 5LJKWV &RRUGLQDWRU E\ PDLO ID[ RU HPDLO ,我 \RX QHHG KHOS ILOLQJ D JULHYDQFH RXU &DUH)LUVW &LYLO 5LJKWV &RRUGLQDWRU LV DYDLODEOH WR KHOS \RX
BlueCare 牙科选择 PPO 高级计划
x 这是您的福利设计的一般摘要。请参阅您的福利手册了解其他详细信息以及限制和排除条款。 x 以下资格规定适用： x 受抚养子女可享受保险至 26 岁。残疾受抚养子女可在 26 岁以后享受保险。 x 员工可在申请后的次月第一天为 5 岁以下的受抚养子女报名，不会受到延迟报名处罚。 x 开放报名 – 目前未受保险的员工和/或受抚养人可在周年纪念日前 31 天报名参加牙科保险。 x 牙科合同生效日前缺失的牙齿替换费用将享受排除条款。所有其他福利将从受保第一天开始生效。此排除条款不适用于： x 在牙科合同生效之日，受雇主先前团体牙科保健合同保障的任何参与者。 x 已根据与 BCBSOK 签订的包括假肢福利的团体牙科保健合同连续受保 24 个月的任何参与者。 x 部分或全口假牙或固定桥，包括替换在承保生效后拔掉的缺失牙齿。 x 当治疗费用超过 300 美元时，应在治疗前向 BCBSOK 提交预先确定请求。