航空业已见证了许多新型航空电子系统(例如,姿态指示器、无线电导航、仪表着陆系统、近地警告系统)的引入,这些系统旨在克服飞行员外部能见度有限的问题。然而,能见度有限仍然是影响全球航空运营安全和容量的最关键因素。仅在商业航空业,全球超过 30% 的致命事故被归类为可控飞行撞地 (CFIT),即正常运转、机械完好的飞机撞上地形或障碍物,而机组人员由于缺乏外部视觉参考或地形/危险态势感知受损而无法看到。在通用航空业,最大的事故类别是持续飞行进入仪表气象条件,即非仪表等级飞行员继续飞入恶化的天气和能见度,导致视野消失,并可能撞上意外地形或空间迷失方向并失去控制。最后,影响机场延误的最大因素是能见度有限,当天气条件低于目视飞行规则操作时,能见度会降低跑道容量并增加空中交通分离所需的距离。
AD 适航指令 ADREP 事故/事故征候数据报告(国际民航组织) AIB 事故调查委员会 AIR 适航性 ALoSP 可接受的安全性能水平 AMAN 突然机动 AME 飞机维护工程师 AMO 核准维护组织` AMS 飞机维护计划 ANS 空中导航服务 AOC 航空运营商证书 AOG 地面飞机 ASB 警报服务公告 ATC 空中交通管制 ATM 空中交通管理 ATS 空中交通服务 CAA 民航局 CAN 纠正措施通知 CBA 成本效益分析 CEO 首席执行官 CFIT 可控飞行撞地 Cir 通告 CM 状态监测 CMA 持续监测进近 CMC 危机管理中心 CNS 通信、导航和监视 CP 指挥所 CRM 机组资源管理 CVR 驾驶舱语音记录器 DGR 危险品管理条例 D&M 设计和制造 DMS 文件管理系统 DOA 设计组织批准 Doc 文件 EAD 紧急适航指令 EC 升级控制 ECCAIRS 欧洲事故和事故征候报告系统协调中心 EDTO 延长改航时间EF 行动 升级因素 EMC 应急管理中心
AAIB 印度航空事故调查局 ACARS 航空器通信寻址和报告系统 AI MUM HF 印度航空运营 HF AME 航空器维修工程师 AMSL 高于平均海平面 AOCC 航空公司运营控制中心 APP 进近 ARC 适航审查证书 ATC 空中交通管制 ATPL 航空运输飞行员执照 AUW 总重量 CAM 驾驶舱区域麦克 适航证书 CAR 民航要求 CCIC 客舱乘务长 CFIT 可控飞行撞地 CISF 中央工业安全部队 CPL 商用飞行员执照 CTC 连续 CVR 驾驶舱语音记录器 DFDR 数字飞行数据记录器 DGCA 民航总局 DME 测距设备 DVOR 多普勒甚高频全向测距仪 ETA 预计到达时间 FCOM 飞行机组操作手册 FCTM 飞行机组训练手册 FIR 飞行信息区 FO 副驾驶 FOD 外来物碎片 FL 飞行高度层 FRTOL 飞行无线电话操作员执照 GP 下滑道 HIRL 高强度跑道灯hrs 小时 IATA 国际航空运输协会 ICAO 国际民用航空组织 IOCC 综合运行控制中心 ILS 仪表着陆系统 LLZ 航向道
词汇表 首字母缩略词和缩写 AD 适航指令 ADREP 事故/事故征候数据报告(国际民航组织) AIB 事故调查委员会 AIR 适航性 ALoSP 可接受的安全性能水平 AMAN 突然机动 AME 飞机维护工程师 AMO 核准维护组织 AMS 飞机维护计划 ANS 空中导航服务 AOC 航空运营人证书 AOG 地面飞机 ASB 警报服务公告 ATC 空中交通管制 ATM 空中交通管理 ATS 空中交通服务 CAA 民航局 CAN 纠正措施通知 CBA 成本效益分析 CEO 首席执行官 CFIT 可控飞行撞地 Cir 通告 CM 状态监测 CMA 持续监测进近 CMC 危机管理中心 CNS 通信、导航和监视 CP 指挥所 CRM 机组资源管理 CVR 驾驶舱语音记录器 D&M 设计和制造 DGR 危险品规定 DMS 文件管理系统 DOA 设计组织批准 Doc 文件 EAD 紧急适航指令 EC 升级控制 ECCAIRS 欧洲协调中心事故和事件报告系统 EDTO 延长改航时间运行 EF 升级因素 EMC 应急管理中心
词汇表 首字母缩略词和缩写 AD 适航指令 ADREP 事故/事故征候数据报告(国际民航组织) AIB 事故调查委员会 AIR 适航性 ALoSP 可接受的安全性能水平 AMAN 突然机动 AME 飞机维护工程师 AMO 核准维护组织 AMS 飞机维护计划 ANS 空中导航服务 AOC 航空运营人证书 AOG 地面飞机 ASB 警报服务公告 ATC 空中交通管制 ATM 空中交通管理 ATS 空中交通服务 CAA 民航局 CAN 纠正措施通知 CBA 成本效益分析 CEO 首席执行官 CFIT 可控飞行撞地 Cir 通告 CM 状态监测 CMA 持续监测进近 CMC 危机管理中心 CNS 通信、导航和监视 CP 指挥所 CRM 机组资源管理 CVR 驾驶舱语音记录器 D&M 设计和制造 DGR 危险品管理 DMS 文件管理系统 DOA 设计组织批准 Doc 文件 EAD 紧急适航指令 EC 升级控制 ECCAIRS 欧洲事故和意外事故协调中心事件报告系统 EDTO 延长改航时间运行 EF 升级因素 EMC 应急管理中心
AD 适航指令 ADAHRS 空中数据 姿态航向参考系统 AFT 后方(前方的反义词) AGL 地面以上 AIG 航空器事故和事故征候调查 ALAR 进近和着陆事故减少 AMSL 平均海平面以上 AMT 航空器维修技师 ARP 机场参考点 ATF 航空涡轮燃料 ATC 空中交通管制员 ATPL 航线运输飞行员执照 ATZ 机场交通区 AUW 全部重量 BR 雾 B. S. 比克拉姆桑巴特 C of A 适航证书 CAAN 尼泊尔民航局 CFIT 可控飞行撞地 CG 重心 CPL 商业飞行员执照 CRS 放行证书 CTR 控制区 CVR 驾驶舱语音记录器 DCP 指定检查飞行员 DD 延期缺陷 DFDR 数字飞行数据记录器 DI 每日检查 EGPWS 增强型近地警告系统 ELT 紧急定位发射器 F/O 副驾驶 FAA 联邦航空管理局 FDR 飞行数据记录器 FG雾 FMS 飞行管理系统 FOM 飞行操作手册 FOR 飞行操作要求 Ft/min 英尺每分钟 FWD 前向 GPS 全球定位系统 GPWS 近地警告系统 HF 高频
AGL 地平面以上 AHCAS 先进直升机驾驶舱和航空电子系统 AHRS 姿态航向参考系统 AMC 可接受的合规方式(EASA) AVAD 自动语音警报装置 CAA 民航局 CAT 商业航空运输 CFIT 可控飞行撞地 CS 认证规范(EASA) CWP 中央警告面板 DH 决断高 DMAP 数字地图 EASA 欧洲航空安全局 EGPWS 增强型近地警告系统 EHSIT 欧洲直升机安全实施小组 ETSO 欧洲技术标准令 FAA 美国联邦航空管理局 FDM 飞行数据监控 FFT 快速傅立叶变换 FMS 飞行管理系统 FND 飞行导航显示 FLTA 前视地形规避 GPWS 近地警告系统 GS 地速 HTAWS 直升机地形感知与警告系统 IAS 指示空速 ICS 内部通信系统 IFR 仪表飞行规则 ILS 仪表着陆系统 LRU 线路可更换单元 MFD 多功能显示器 MISD 任务显示 MTOW 最大值起飞重量 NAVD 导航显示 NCO 非商业运营 NM 海里 OEM 原始设备制造商 PF 飞行飞行员 PFD 主飞行显示器 PM 监控飞行员 PNF 不飞行飞行员 RA(也称为 RADALT)雷达高度计
AFIS 模拟飞行仪表系统(新西兰航空公司用来区分‘传统’和‘玻璃’驾驶舱的通用术语) AFDS 自动驾驶仪飞行指引系统 AGL 地平面以上 A/P 自动驾驶仪 APP 自动飞行系统进近模式 AQD 航空质量数据库 ARINC 航空无线电公司 ASA 自动着陆状态信号器 A/T 自动油门 ATC 空中交通管制 CAANZ 新西兰民航局 Capt 机长 类别 CRM 机组资源管理 CDU 控制显示单元 CFIT 可控飞行撞地 CSB 载波加边带 CVR 驾驶舱语音记录器 DDM 调制深度差 DME 测距设备 EADI 电子姿态指示器 EFI 电子飞行仪表 EFIS 电子飞行仪表系统 EGPWS 增强型近地警告系统 EHSI 电子水平状况指示器 ETA 预计到达时间 ETD 预计离场时间 FA Faleolo VOR FAF 最后进近定位点 FAP 最后进近点FCC 飞行控制计算机 FCTM 飞行机组训练手册 FD 飞行指引器 FDR 飞行数据记录器 FMC 飞行管理计算机 FMCS 飞行管理计算机系统 F/O 副驾驶 FOQA 飞行运行质量保证 GPWS 近地警告系统 GP 下滑道(通常参考地面发射器时使用) G/S 下滑道(通常参考飞机仪表、接收器或机组程序时使用)
国防部长于 2006 年 6 月发布的备忘录指导所有机构优先资助那些可以拯救生命和设备的技术和设备。备忘录还补充说,所有机构都将改造现有系统,并将这些设备视为所有新系统的“必须资助”优先事项。参照该指导,2009 年 9 月,海军作战部长办公室 (OPNAV) 发布了指令 13210.1A,“海军航空兵飞机安全系统航空电子设备政策”。该指令要求海军部 (DON) 在所有飞机上安装以下四种安全功能:可控飞行撞地 (CFIT) 避免、坠机生存记录器 (CSR)、机载防撞系统 (ACAS) 和军事飞行操作质量保证 (MFOQA)。该指令还规定了有关资助和实施能力以及跟踪能力合规状态的其他要求(有关安全要求的更多背景信息,请参见附件 A;有关审计范围和方法的更多信息,请参见附件 B)。尽管本指令中规定了这些要求,但这些能力的安装必须与其他需求竞争,以确保任务准备就绪。对于我们的审计,海军审计服务部有判断地选择了 27 架类型/型号/系列 (T/M/S) 1 飞机,以验证海军部是否已制定有效的流程来资助、实施和跟踪 OPNAV 指令 13210.1A 中概述的四项必需的安全能力。选定的 T/M/S 包括 2,806 架飞机和 13 架项目经理飞机 (PMA)。2 我们根据此判断样本中确定的结果编写了审计报告,并未对 DON 飞机的总体情况做出任何预测。本报告中讨论的条件在我们审查期间(2011 年 9 月 21 日至 2012 年 8 月 28 日)存在。
2.分析 2.1 总体情况 海湾航空 GF-072 航班的两名机组人员均已获得适当认证,符合阿曼苏丹国民航和气象总局 (DGCAM) 适用的民航法规、ICAO 标准和海湾航空公司的要求。没有证据表明机组人员的表现受到任何医疗因素的影响。该飞机已获得适当认证、配备和维护,符合 DGCAM 适用法规、ICAO 标准和海湾航空公司程序的要求。该飞机已获准根据阿曼苏丹国民航法规 (CAR) 第 121 部分的规定运行。飞机的重量和平衡在规定的着陆限制范围内。没有证据表明飞机的结构、飞行控制系统或发动机在撞击前出现故障。此次事故是一次可控飞行撞地 (CFIT) 事故(参见第 2.4.7 节)。为航班提供 ATC 服务的空中交通管制 (ATC) 人员均已获得适当认证和资格。进近管制员是一名受训人员,在代理 ATC 值班主管的监督下工作。值班主管和机场(塔台)管制员均为合格的全性能级管制员。发现 ATC 雷达和通信设备运行正常。该分析检查了事故情景,包括天气因素、机组人员的表现和决策、进近过程中的其他相关因素以及机组人员疲劳问题。该分析还检查了 ATC 系统和人员的表现、海湾航空的机组人员培训计划以及 DGCAM 对海湾航空的安全监督。分析还包括对最终飞行路径的感知研究,该研究探讨了机组人员出现空间定向障碍的可能性。2.2 进近过程中的气象因素 对进近和飞行最后阶段的气象数据的审查表明,云层和能见度良好 (CAVOK)。即:能见度为 10 公里或以上,1500 米或最高最低扇区高度以下无云,无对航空有重大影响的天气。地面风向为东风,速度为 8 节。因此,天气不是导致此次事故的因素。事故发生在日落后约 1 小时 24 分钟,天空中没有月亮。因此,事故发生在航空业通常所说的“黑夜”条件下。一项水上灯光能见度研究(参见第 1.16.4 节)指出,沿途没有可见灯光