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Cigna 核心计划福利和承保范围摘要 (SBC) 2025
您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而有任何投诉，某些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了有关如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：Cigna 客户服务部，电话 1-800- Cigna24。您也可以联系劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。联系方式：加州管理医疗保健部帮助中心，电话 (888) 466-2219。
请求确定医疗保险处方药覆盖范围 – Cigna Healthcare 医疗保险优势提供商
药物安全性 所申请药物是否有任何 FDA 注明的禁忌症？ ☐ 是 ☐ 否 将所申请药物添加到参与者目前的药物治疗方案中，是否担心会发生药物相互作用？ ☐ 是 ☐ 否 如果上述任一问题的答案为是，请 1) 解释问题，2) 尽管存在所述担忧，仍讨论益处与潜在风险，以及 3) 监控计划以确保安全 老年人的高风险药物管理 如果参与者年龄超过 65 岁，您是否认为使用所申请药物治疗这位老年患者的好处大于潜在风险？ ☐ 是 ☐ 否 阿片类药物 –（如果所申请药物为阿片类药物，请完成以下问题）每日累积吗啡当量剂量 (MED) 是多少？mg/天
Cigna Vision由孟菲斯Shelby County Schools C1 PPO综合计划
o为镜头选择的所有其他镜头增强功能/选项节省了20％，在上面的视觉覆盖时间表中未显示。•一对选修常规隐形眼镜或一次性购买一次性隐形眼镜 - 代替镜头和框架福利（可能在同一福利年内不接收隐形眼镜和框架）。•当视力无法用眼镜更好地校正20/70时，将提供治疗性隐形眼镜的覆盖范围，并且接触镜的拟合将获得这种视力水平；在某些情况下，各种各样的情况，角膜细胞或阿法基斯；如您的视力护理专业人员确定和记录。为其他治疗目的安装的隐形眼镜或由于视觉覆盖时间表所示的选修隐形眼镜覆盖范围，将涵盖高负或加上校正而导致的视野范围。•处方镜头的一个框架 - 覆盖零售计划津贴的首选框架，以及超过框架津贴的金额节省20％；
Cigna Vision 由纽约市立大学 EyeMed 研究基金会提供服务 C1 PPO 综合计划
o 对于您为镜片选择的所有附加镜片增强功能/选项（未在上面的视力承保范围内显示），均可节省 20%。 • 一副可选传统隐形眼镜或单次购买一次性隐形眼镜 – 代替眼镜镜片和镜架福利（同一福利年度内可能无法同时获得隐形眼镜和眼镜（镜片和镜架））。隐形眼镜零售补贴可用于支付隐形眼镜材料以及补充隐形眼镜专业服务的费用，包括适配和评估，最高可达规定的补贴。 • 当视力较好的眼睛无法通过眼镜将视力矫正到 20/70，而适配隐形眼镜可以获得这种视力水平时，将提供治疗性隐形眼镜的承保；以及在某些屈光参差、圆锥角膜或无晶状体的情况下；由您的视力保健专业人员确定和记录。用于其他治疗目的或因高度近视或远视矫正导致视野变窄而配戴的隐形眼镜，将根据视力保障一览表中所示的选择性隐形眼镜保障范围进行保障。• 一副处方镜片镜架 - 自选镜架最高保障额度为零售计划限额，超出镜架限额的部分可节省 20%；
附件 A-2 CIGNA 开放获取计划文件已更新，计划变更将于 2024 年 5 月 1 日起生效
因公遭受灾难性伤害而致残的退休人员是指符合雇员要求并在工作过程中遭受灾难性伤害的个人；因此完全且永久残疾；根据雇主提供的几种养老金计划之一领取退休金；并且根据《德克萨斯州劳动法》第 408.161 条的规定，正在领取或有资格领取终身收入福利，但前提是在此人及其家属连续参加该计划或替代健康福利计划期间。尽管有上述规定，此类退休人员在作为订户参加该计划后获得的新家属应被允许根据第 1 节 - 要求的资格、登记和保险生效日期小节进行登记。
CIGNA Open Access Plus（OAP）计划的摘要计划说明（SPD）尚不可用。请尽快回来。
CIGNA Open Access Plus（OAP）计划的摘要计划说明（SPD）尚不可用。请尽快回来。
2024 B部分药物的步骤治疗标准有效10/01/2024 | Cigna Healthcare Medicare Advantage计划
› Immune Thrombocytopenia (ITP), or › Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infected Infants and Children to Prevent Recurrent Infections, or › Guillain Barre Syndrome, or › Multiple Sclerosis (MS), Acute Severe Exacerbation or Relapses, or › Autoimmune Mucocutaneous Blistering Diseases (Pemphigus Vulgaris, Pemphigus叶子，大肠spemphigoid，粘膜刺激器[cacatricial -pemphigoid]和表皮分解脂肪bulosiakisita）或›慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）或多层肌酸酯（Motile）或Motor› Motor›皮肌炎或多聚肌炎，或›肌无力重症肌炎，或› Lambert-eaton肌无力综合征（LEMS）或›自身免疫性溶血性贫血，或›僵硬的人综合征（Moersch-Woltman综合征）（Moersch-Woltman综合征），或•先前使用•持续治疗或持续治疗的历史。
选择健康计划变得更加容易
由 Cigna Health and Life Insurance Company 或其附属公司提供。产品可用性可能因地点和计划类型而异，并可能发生变化。所有团体健康保险政策和健康福利计划均包含排除和限制。如需了解费用和承保范围的完整详情，请联系您的 Cigna 代表。所有 Cigna 产品和服务均由 Cigna Corporation 的运营子公司独家提供或通过其提供，包括 Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC)、Cigna Behavioral Health, Inc. 以及 Cigna Health Corporation 的 HMO 或服务公司子公司，包括 Cigna HealthCare of Arizona, Inc.、Cigna HealthCare of California, Inc.、Cigna HealthCare of Colorado, Inc.、Cigna HealthCare of Connecticut, Inc.、Cigna HealthCare of Florida, Inc.、Cigna HealthCare of Georgia, Inc.、Cigna HealthCare of Illinois, Inc.、Cigna HealthCare of Indiana, Inc.、Cigna HealthCare of St. Louis, Inc.、Cigna HealthCare of North Carolina, Inc.、Cigna HealthCare of New Jersey, Inc.、Cigna HealthCare of South Carolina, Inc.、Cigna HealthCare of Tennessee, Inc. (CHC-TN) 和 Cigna HealthCare of Texas, Inc. 保单形式：OK - HP-APP-1 等 (CHLIC)； TN - HP- POL43/HC-CER1V1 等 (CHLIC)、GSA-COVER 等 (CHC-TN)。Cigna 名称、徽标和其他 Cigna 标志归 Cigna Intellectual Property, Inc. 所有。所有图片仅用于说明目的。905387 09/17 © 2017 Cigna。部分内容经许可提供。
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自信地选择计划 - Gen Digital
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