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纽约州 2025 年医疗保险处方药计划 | 老龄化
D 部分自付费用 (OOP) 门槛 PDP Wellcare Classic (PDP) $55.30 $590.00 基本版 X S4802 077 $2,000.00 PDP Wellcare Value Script (PDP) $38.70 $590.00 增强版 S4802 138 $2,000.00 PDP Wellcare Medicare Rx Value Plus (PDP) $126.80 $590.00 增强版 S4802 206 $2,000.00 PDP Humana Basic Rx Plan (PDP) $120.60 $590.00 基本版 S5552 004 $2,000.00 PDP Humana Premier Rx Plan (PDP) $170.40 $0.00 增强版 S5552 005 $2,000.00 PDP Humana Value Rx 计划 (PDP) $108.90 $573.00 增强型 S5552 006 $2,000.00 PDP SilverScript Choice (PDP) $66.00 $590.00 基本 X S5601 006 $2,000.00 PDP Cigna Healthcare Assurance Rx (PDP) $48.90 $590.00 基本 X S5617 013 $2,000.00 PDP Cigna Healthcare Extra Rx (PDP) $146.60 $175.00 增强型 S5617 248 $2,000.00 PDP Cigna Healthcare Saver Rx (PDP) $41.60 $590.00 增强型 S5617 353 $2,000.00 PDP AARP Medicare Rx Saver from UHC (PDP) $128.10 $590.00 基本 S5921 379 $2,000.00 PDP AARP Medicare Rx 首选 UHC (PDP) $113.70 $0.00 增强型 S5921 382 $2,000.00
![自体血小板衍生的生长因子（富含血小板的血浆[PRP]）](/simg/g:\will\search\icon\source\c\c09b5929957fbc0abcada164e5b9e848d3c1308f.webp)
自体血小板衍生的生长因子（富含血小板的血浆[PRP]）
使用以下覆盖范围政策的说明适用于Cigna公司管理的健康福利计划。某些CIGNA公司和/或业务范围仅向客户提供利用审核服务，并且不做覆盖范围的确定。引用标准福利计划语言和覆盖范围确定不适用于这些客户。覆盖范围政策旨在为解释Cigna Companies管理的某些标准福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件的条款[集团服务协议，覆盖范围证据，覆盖证证书，摘要计划描述（SPD）或类似计划文件]可能与这些承保范围政策所基于的标准福利计划有很大差异。例如，客户的福利计划文件可能包含与覆盖策略中涉及的主题相关的特定排除。发生冲突时，客户的福利计划文件始终取代覆盖策略中的信息。在没有控制联邦或州承保范围授权的情况下，福利最终取决于适用的福利计划文件的条款。在每个特定实例中的覆盖范围确定需要考虑1）根据服务日期生效的适用福利计划文件的条款； 2）任何适用的法律/法规； 3）任何相关的附带资料材料，包括覆盖范围政策； 4）特定情况的具体事实。每个覆盖范围请求
质子泵抑制剂药物数量管理政策
使用以下覆盖范围政策的说明适用于Cigna公司管理的健康福利计划。某些CIGNA公司和/或业务范围仅向客户提供利用审核服务，并且不做覆盖范围的确定。引用标准福利计划语言和覆盖范围确定不适用于这些客户。覆盖范围政策旨在为解释Cigna Companies管理的某些标准福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件的条款[集团服务协议，覆盖范围证据，覆盖证证书，摘要计划描述（SPD）或类似计划文件]可能与这些承保范围政策所基于的标准福利计划有很大差异。例如，客户的福利计划文件可能包含与覆盖策略中涉及的主题相关的特定排除。发生冲突时，客户的福利计划文件始终取代覆盖策略中的信息。在没有控制联邦或州承保范围授权的情况下，福利最终取决于适用的福利计划文件的条款。在每个特定实例中的覆盖范围确定需要考虑1）根据服务日期生效的适用福利计划文件的条款； 2）任何适用的法律/法规； 3）任何相关的附带资料材料，包括覆盖范围政策； 4）特定情况的具体事实。应自行审查每个覆盖范围请求。Cigna国家配方覆盖范围：o Verview医疗总监有望行使临床判断，并在做出个人覆盖范围确定方面有酌处权。覆盖范围政策与健康福利计划的管理仅有关。覆盖范围政策不是治疗的建议，绝不应用作治疗指南。在某些市场中，可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他承保范围的确定。
2024分析伊利诺伊州交换计划
– Aetna Health Inc. (Aetna Health) – (HMO) – Aetna Life Insurance Co. (Aetna Life) – (HMO) – Celtic Insurance Company (Celtic) – (HMO) – CIGNA HealthCare of Illinois, Inc. (Cigna) – (HMO) – Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company (HCSC, aka Blue Cross Blue Shield of IL) – (HMO and PPO) – Health Alliance Medical Plans, Inc. (HAMP) – (HMO and POS) – MercyCare HMO, Inc. – (HMO) – Molina Healthcare of Illinois, Inc. (HMO) – Oscar Health Plan, Inc. (HMO) – Quartz Health Benefit Plans Corporation (Quartz) – (HMO) – Medica Central Health Plan (formerly known as SSM Health Plan) – (HMO) - 伊利诺伊州联合医疗公司（HMO）
物理疗法
1）适用于服务日期的适用福利计划文件的条款2）任何适用的法律/条例3）3）任何相关的附带材料，包括Cigna-Ash医疗保险政策，以及4）特定情况的具体事实，在此特定情况下，保险或服务的覆盖范围不取决于特定情况，如果需要在此策略中提供此类策略，并且在此策略中提供了指南，则该策略是在此期间提供的，并且在范围内提交了同一步。包括本政策编码信息部分中概述的涵盖诊断和/或程序代码。在本政策未涵盖的条件或诊断费用时，不允许报销服务。在计费时，提供者必须在提交生效日期起使用最适当的代码。未涵盖本政策中未包含涵盖代码的服务提交的服务索赔。CIGNA / ASH医疗保险政策仅与健康福利计划的管理有关。Cigna / Ash医疗保险政策不是治疗的建议，绝不应用作治疗指南。这些保险政策中的某些信息可能不适用于Cigna管理的所有福利计划。某些CIGNA公司和/或业务范围仅向客户提供利用率审核服务，并且不会做出福利确定。引用标准利益计划语言和福利确定不适用于这些客户。每次服务日期，门诊物理治疗访问访问量最多只有4个定时代码（相当于一小时）。在许多福利计划下，房屋提供的门诊物理治疗计划的覆盖范围以及房屋提供的物理疗法受到适用的福利计划的条款，条件和局限性的约束。在许多计划下，住院物理疗法的覆盖范围遵守其他参与医疗保健机构/其他医疗保健设施的条款，条件和局限性，如适用计划的共同计划时间表所述。门诊物理治疗是适合这些服务的最适合医学疗法的设置，除非个人独立符合不同级别的护理的覆盖标准。
移植和高级蜂窝疗法的网络包容指南
推荐要求：•该计划必须是Cigna Healthcare SM参与提供者。•该计划必须维持医院的认证（例如，医院认证联合委员会或Det Norske Veritas [DNV] Healthcare的医疗保健组织[NIAHO]的国家综合认证）。•对于成人固体器官计划，必须维护医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）认证。CMS的儿科固体器官程序认证是自愿的，除非移植中心是原发性小儿中心或对小儿候选者进行50％或更多的移植物。有关更多信息，请访问www.cms.gov/medicare/provider-enrollment-and-certification/certification andcertification andcomplianc/transplant。•在指定级别上的上市也将取决于市场检查，以确认每个计划的价格相对于该地区和/或市场的同等计划的竞争价格。•CIGNA LIFESOURCE移植网络绩效审查委员会（NPRC）在对计划考虑的最终确定方面自行决定。
2025 年健康保险计划
根据适用法律，如果未能支付保费、欺诈、不符合资格，或者投保人不再居住在服务区，或者 Cigna Healthcare 停止提供此类保单/服务协议或停止在州内个人市场提供任何计划，Cigna Healthcare 可能会取消保单/服务协议。如果法院作出最终判决，宣布《患者保护与平价医疗法案》（PL 111-148）全部或部分无效、违宪或无效，且州政府未提供替代且足够的方式资助预付保费税收抵免，则本保单将根据适用联邦和州法律取消。您可以在我们收到您的书面通知后的次月第一天取消保单/服务协议。我们保留根据州或联邦法律修改保单/服务协议（包括计划条款、福利和保险范围）的权利。保单/服务协议按日历年续订。
肺动脉高压 (PH) 治疗
使用说明 以下承保政策适用于 Cigna 公司管理的健康福利计划。某些 Cigna 公司和/或业务线仅向客户提供使用情况审查服务，并不作出承保决定。对标准福利计划语言和承保决定的引用不适用于这些客户。承保政策旨在为解释 Cigna 公司管理的某些标准福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件 [团体服务协议、承保证明、承保证书、计划概要 (SPD) 或类似计划文件] 的条款可能与这些承保政策所依据的标准福利计划有很大不同。例如，客户的福利计划文件可能包含与承保政策中涉及的主题相关的特定排除条款。如果发生冲突，客户的福利计划文件始终优先于承保政策中的信息。在没有控制联邦或州承保要求的情况下，福利最终由适用福利计划文件的条款决定。在每个特定情况下，确定承保范围需要考虑以下因素：1) 服务日期生效的适用福利计划文件的条款；2) 任何适用法律/法规；3) 任何相关附属资料，包括承保政策；4) 特定情况的具体事实。承保政策仅与健康福利计划的管理有关。承保政策不是治疗建议，不应作为治疗指南。在某些市场，委托供应商指南可用于支持医疗必要性和其他承保范围确定。
职业治疗
1）适用于服务日期的适用福利计划文件的条款2）任何适用的法律/条例3）3）任何相关的附带材料，包括Cigna-Ash医疗保险政策，以及4）特定情况的具体事实，在此特定情况下，保险或服务的覆盖范围不取决于特定情况，如果需要在此策略中提供此类策略，并且在此策略中提供了指南，则该策略是在此期间提供的，并且在范围内提交了同一步。包括本政策编码信息部分中概述的涵盖诊断和/或程序代码。在本政策未涵盖的条件或诊断费用时，不允许报销服务。在计费时，提供者必须在提交生效日期起使用最适当的代码。未涵盖本政策中未包含涵盖代码的服务提交的服务索赔。CIGNA / ASH医疗保险政策仅与健康福利计划的管理有关。Cigna / Ash医疗保险政策不是治疗的建议，绝不应用作治疗指南。这些保险政策中的某些信息可能不适用于Cigna管理的所有福利计划。某些CIGNA公司和/或业务范围仅向客户提供利用率审核服务，并且不会做出福利确定。引用标准利益计划语言和福利确定不适用于这些客户。每次服务日期，门诊职业治疗访问访问量最多只有4个定时代码（相当于一小时）。在许多福利计划下，家庭提供的门诊职业治疗计划的覆盖范围以及家庭提供的职业治疗均受适用的福利计划的条款，条件和局限性的约束。在许多计划下，住院职业治疗的覆盖范围遵守其他参与医疗保健机构/其他医疗保健设施的条款，条件和局限性，如适用计划的共同计划时间表所述。门诊职业疗法是这些服务上最适合这些服务的医疗设置，除非个人独立符合不同级别的护理的覆盖标准。
遗传性血管性水肿-Icatibant
使用以下覆盖范围政策的说明适用于Cigna公司管理的健康福利计划。某些CIGNA公司和/或业务范围仅向客户提供利用审核服务，并且不做覆盖范围的确定。引用标准福利计划语言和覆盖范围确定不适用于这些客户。覆盖范围政策旨在为解释Cigna Companies管理的某些标准福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件的条款[集团服务协议，覆盖范围证据，覆盖证证书，摘要计划描述（SPD）或类似计划文件]可能与这些承保范围政策所基于的标准福利计划有很大差异。例如，客户的福利计划文件可能包含与覆盖策略中涉及的主题相关的特定排除。发生冲突时，客户的福利计划文件始终取代覆盖策略中的信息。在没有控制联邦或州承保范围授权的情况下，福利最终取决于适用的福利计划文件的条款。在每个特定实例中的覆盖范围确定需要考虑1）根据服务日期生效的适用福利计划文件的条款； 2）任何适用的法律/法规； 3）任何相关的附带资料材料，包括覆盖范围政策； 4）特定情况的具体事实。覆盖范围政策与健康福利计划的管理仅有关。覆盖范围政策不是治疗的建议，绝不应用作治疗指南。在某些市场中，可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他承保范围的确定。