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alpha1蛋白酶抑制剂缺乏症形式
Six Simple Steps to Submitting a Referral 1 PATIENT INFORMATION (Complete or include demographic sheet) Patient Name: ___________________________________________________________________ DOB: _____________________ Gender: Male Female Address: ___________________________________________________________________City, State, ZIP Code: __________________________________________ Preferred Contact Methods: Phone (to primary # provided below) Text （到下面提供的单元格＃）电子邮件（下面提供的电子邮件）注意：运营商费用可能适用。通过提供上面的电话号码和电子邮件地址，您同意从CVSSpecialty®收到有关您的处方，帐户和医疗保健的自动电话，电子邮件和/或短信。适用标准数据速率。消息频率各不相同。如果无法通过文本或电子邮件联系，专业药房将尝试通过电话联系。Primary Phone: ___________________________________________________________ Alternate Phone: _______________________________________________ Email: __________________________________________________________ Last Four of SSN: ____________ Primary Language: ________________________ Parent/Caregiver/Legal Guardian Name (Last, First): ______________________ Relationship to patient : _____________________________________
犯罪背景调查 (CBC) 包
法定限制：我理解威斯康星州《护理人员法》禁止具有某些类型和近期刑事定罪和其他不当行为的个人被安置在某些档案或临床场所。我申请的 MATC 计划要求至少有一个临床/实地安置任务，受威斯康星州《护理人员法》的约束。发布和文件：我下面的签名授权密尔沃基地区技术学院 (MATC) 将我的背景调查发布给与我在 MATC 的计划有关联的临床和实地安置地点的适当工作人员，以及适当的 MATC 行政人员。我还同意根据 MATC 律师助理办公室的临床或实地安置地点的要求获取完成背景调查所需的任何其他文件。披露：我理解威斯康星州《护理人员法》要求我告知 MATC-健康科学学院自我签署此文件并填写威斯康星州“背景信息披露”表格 (HFS-64) 以来发生的任何新指控或定罪。其他限制：
为接种疫苗的医疗服务提供者提供的情况说明书
作为疫苗接种提供者，您必须在个人接种辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗之前，向接种者或其看护者传达与“接种者和看护者情况说明书”一致的信息（并提供副本或指导个人访问网站 www.cvdvaccine.com 获取情况说明书），包括： FDA 已授权紧急使用辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗，该疫苗不是 FDA 批准的疫苗。 接种者或其看护者可以选择接受或拒绝辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗。 辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗的重大已知和潜在风险和益处，以及此类风险和益处的未知程度。 有关可用的替代疫苗及其替代品的风险和益处的信息。
为接种疫苗的医疗服务提供者提供的情况说明书
作为疫苗接种提供者，您必须在个人接种每剂辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗之前，向接种者或其看护者传达与“接种者和看护者情况说明书”一致的信息（并提供副本或指导个人访问网站 www.cvdvaccine.com 获取情况说明书），包括： 菲律宾 FDA 已授权紧急使用辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗，该疫苗不是 FDA 批准的疫苗。 接种者或其看护者可以选择接受或拒绝辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗。 辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗的重大已知和潜在风险和益处，以及此类风险和益处的未知程度。 有关可用的替代疫苗及其替代品的风险和益处的信息。
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2024 年 10 月 16 日 Julia Orkin 医生 Status Complexicus – 一种创新的省级复杂护理方法，为患者、护理人员提供支持并改变系统
非行为健康诊断的神经心理学测试
代码描述96132医师或其他合格的医疗保健专业人员的神经心理测试评估服务，包括患者数据的整合，标准化测试结果和临床数据的解释，临床决策，治疗计划和报告以及对患者，家庭成员或Caregiver的互动反馈；第一个小时96133医师或其他合格的卫生保健专业人员的神经心理测试评估服务，包括患者数据的整合，标准化测试结果的解释和临床数据，临床决策，治疗计划和报告以及对患者，家庭成员或照顾者的互动反馈，并进行互动；每增加一个小时（除了主要程序外，单独列表）96136心理或神经心理测试管理以及医师或其他合格的医疗保健专业人员的评分，两种或多种测试，任何方法；前30分钟96137心理或神经心理测试管理和由医师或其他合格的医疗保健专业人员进行评分，两个或更多测试，任何
