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Carelon 行为健康提供者手册
Carelon 负责管理福利计划的精神健康和物质滥用障碍服务，这些福利计划由与 Carelon 签约的公司和组织赞助和/或管理，并遵守适用法律、法规和规章，包括但不限于《联邦精神健康平价和成瘾公平法案》、《平价医疗法案》、州平价法律和法规。根据福利计划要求，住院保险服务和其他更高级别的护理通常需要事先授权/认证或入院通知。当临床因素表明可能存在非循证实践或需要额外干预时，将审查门诊保险服务的医疗必要性。某些高风险或复杂病例可能需要事先审查和/或更深入的审查和/或病例管理。有关个人福利计划要求和程序的详细信息可通过 Carelon 安全、符合 HIPAA 要求的提供商门户网站 ProviderConnect 和 eServices 获取。以下称为提供商门户。
通过Carelon 的肿瘤学价值管理计划通过Carelon
治疗发作后的三十天，可以为每次治疗的S0354报销S0354，直至订单摘要中指定的最多月数。1 S0354不能在偿还S0353的30天内报销。S0354将不超过每30天的报销。延长的任何治疗均超过订单摘要的最多月数，都需要新的请求。S0354仅在患者继续接受S0354授予的途径治疗的情况下，才适用。
4个Carelon医疗福利管理（以前为美国成像管理）计划的PPA列表已合并为一个列表，以消除
关节固定术，后外侧或后外侧技术与后室间技术，包括椎板切除术和/或椎间盘切除术，足以制备空间（用于减压除外），单个空间和段；每个其他空间和段（除了主要过程外，除了代码外分别列表）MSK 7/1/2023 10/1/2023 22800关节固定术，后部，用于脊柱变形，有或没有铸造；多达6个椎骨段MSK MSK 7/1/2023 10/1/2023 22802关节固定术，后部，用于脊柱畸形，有或没有铸造； 7至12椎段MSK MSK 7/1/2023 10/1/2023 22804关节固定术，后部，用于脊柱畸形，有或没有铸造； 13或更多椎骨段MSK MSK 7/1/2023 10/1/2023 22808关节固定术，前部，用于脊柱畸形，有或没有铸造； 2至3个椎骨段MSK MSK 7/1/2023 10/1/2023 22810关节固定术，前部，用于脊柱畸形，有或没有铸造； 4至7个椎骨段MSK MSK 7/1/2023 10/1/2023 22812关节固定术，前部，用于脊柱畸形，有或没有铸造； 8个或更多椎骨段MSK 7/1/2023 10/1/2023
提供者必须请求事先授权的程序代码
33238 移除永久起搏器静脉电极 HMO|PPO* Carelon 33240 插入带有现有单导线的除颤器 BCNA|MAPPO|HMO|PPO* Carelon 33241 移除除颤器 BCNA|MAPPO|HMO|PPO* Carelon 33243 通过切口移除除颤器电极 BCNA|MAPPO|HMO|PPO* Carelon 33244 通过静脉移除除颤器电极 BCNA|MAPPO|HMO|PPO* Carelon 33249 插入植入式除颤系统 BCNA|MAPPO|HMO|PPO* Carelon 33262 移除和更换单导线除颤器 BCNA|MAPPO|HMO|PPO* Carelon 33263 移除和更换双导线除颤器 BCNA|MAPPO|HMO|PPO* Carelon 33264 移除和更换多导线除颤器 BCNA|MAPPO|HMO|PPO* Carelon 33270 插入或更换带电极的除颤器 BCNA|MAPPO|HMO|PPO* Carelon 33271 插入除颤器电极 BCNA|MAPPO|HMO|PPO* Carelon 33272 移除除颤器电极 BCNA|MAPPO|HMO|PPO* Carelon 33273 重新定位除颤器电极 BCNA|MAPPO|HMO|PPO* Carelon
2024商业门诊医学外科手术事先授权代码
78230高级成像/放射学唾液腺成像； Carelon _ 78231高级成像/放射学唾液腺成像； With Serial Images Carelon _ 78232 Advanced Imaging/Radiology Salivary Gland Function Study Carelon _ 78258 Advanced Imaging/Radiology Esophageal Motility Carelon _ 78261 Advanced Imaging/Radiology Gastric Mucosa Imaging Carelon _ 78262 Advanced Imaging/Radiology Gastroesophageal Reflux Study Carelon _ 78264 Advanced成像/放射学胃排空成像研究（例如固体液体或两者）；
蓝色十字和BCN-肿瘤学：用于CAR -T细胞疗法，医学肿瘤学和辐射肿瘤学
注意：对于其他医学肿瘤学和支持护理药物，OnChealth对大多数成员进行了事先授权决定。Carelon确定蓝十字商业UAW退休人员医疗福利信托基金会成员。有关更多信息，请参见本文档稍后的适当部分。
适当的使用标准：心脏成像
Carelon应用客观和基于证据的标准，并在确定医疗保健服务的医疗适当性时考虑个人情况和当地交付系统。Carelon指南只是提供专业保健服务的指南。这些标准旨在根据患者的独特情况来指导提供者和审阅者为最合适的服务。在所有情况下，应用准则时都应使用符合良好医学实践标准的临床判断。指南确定是根据请求时提供的信息进行的。预计，随着新信息的提供，或基于患者病情的独特方面，医疗必要性决定可能会发生变化。治疗临床医生对患者的护理以及证明和证明需要服务的医疗必需品的理由和辩护。准则不能代替医师或其他医疗保健专业人员的经验和判断。任何寻求申请或咨询的临床医生都可以在各个临床情况下使用独立的医疗判断来确定任何患者的护理或治疗。