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杰弗里·P·贝佐斯声明
2020 年 7 月 29 日 谢谢主席西西利尼、排名成员森森布伦纳和小组委员会成员。我是杰夫·贝佐斯。26 年前，我创立了亚马逊，其长期使命是将其打造成地球上最以客户为中心的公司。 我的母亲杰基在新墨西哥州阿尔伯克基读高中时生下了我，当时她 17 岁。1964 年，在阿尔伯克基，高中时怀孕并不受欢迎。对她来说，那很困难。当他们试图把她赶出学校时，我的祖父为她出力。经过一番谈判，校长说：“好吧，她可以留下来完成高中学业，但不能参加任何课外活动，也不能有储物柜。”我的祖父接受了这份工作，我的母亲完成了高中学业，但她不被允许和同学一起走过舞台领取毕业证书。为了跟上学业，她报名参加了夜校，选择由允许她带婴儿来上课的教授讲课。她会带着两个行李袋来，一个装满了教科书，另一个装满了尿布、奶瓶和任何能让我感兴趣并让我安静几分钟的东西。 我爸爸叫米格尔，在我四岁时他收养了我。卡斯特罗上台后不久，他 16 岁时作为佩德罗潘行动的一部分从古巴来到美国。 我爸爸一个人来到美国。他的父母觉得他在这里会更安全。他妈妈想象美国会很冷，所以她给他做了一件完全用清洁布缝制的夹克，这是他们手头唯一的材料。我们仍然保留着那件夹克，它挂在我父母的餐厅里。 我爸爸在佛罗里达州的马泰库姆贝难民中心待了两个星期，然后被转移到特拉华州威尔明顿的一个天主教传教团。他很幸运能参加这次任务，但即便如此，他不会说英语，道路也并不平坦。他所拥有的是勇气和决心。他获得了阿尔伯克基大学的奖学金，也正是在那里，他遇到了我的母亲。人生中会遇到不同的礼物，而我最伟大的礼物之一就是我的父母。他们是我和兄弟姐妹一生中不可思议的榜样。你从祖父母那里学到的东西和从父母那里学到的东西不同，我从 4 岁到 16 岁都有幸在德克萨斯州祖父母的牧场上度过夏天。我的祖父是一名公务员和牧场主——他在 20 世纪 50 年代和 60 年代为原子能委员会研究空间技术和导弹防御系统——他自力更生，足智多谋。当你身处荒郊野岭时，东西坏了，你不会拿起电话打电话给别人。你会自己修理。小时候，我看到他自己解决了很多看似无法解决的问题，无论是修复坏掉的卡特彼勒推土机，还是自己做兽医工作。他教会我，你可以解决困难的问题。当你遇到挫折时，重新站起来，再试一次。你可以创造一条通往更好地方的道路。
Hemtt 操作手册
**简介** 本技术手册提供重型扩展机动战术卡车 (HEMTT) 型号 M1120、M1120A2 和 M1120A2R1 的操作说明、维护检查和服务。 **主要内容** 本手册分为几个部分，包括： * 操作说明 * 操作员/机组人员预防性维护检查和服务 * 组织维护说明 * 直接支持和一般支持维护 * 参考 **安全警告** 本手册包含几条警告以确保安全操作车辆。这些包括： * 警告不要在没有合适的起重设备的情况下抬起或移动主框架，因为它重达 1,000-2,500 磅。 * 警告移动 CROP 时要远离它，以防止严重伤害或死亡。 * 警告在组装过程中不要将手指或手放在支柱的前半部分和后半部分之间，因为它们可能会被夹住。 * 警告，在 LHS 上安装前，请确保前升降适配器上没有雪、冰和泥，因为它可能会不平衡。 * 警告，在安装过程中用起重装置支撑钩臂。 **关键文件** 该手册包括几个关键文件，包括： * 维护分配图表 (MAC) * 维修零件和专用工具清单 (RPSTL) * 制造项目的图解清单 * 扭矩限制 * 强制更换零件总体而言，本技术手册提供了操作、维护和修理 HEMTT 车辆的基本信息。 可能损坏设备并造成严重人员伤害。确保在降低时不要让下部集装箱锁接触集装箱。如果这样做，吊钩将释放集装箱，导致其掉落并使前升降适配器失灵。这可能会导致严重伤害甚至死亡。警告收起滑块时，请勿抓住滑块的前部。您的手和手指可能会被夹在滑块和硬升降支架之间，从而导致严重伤害。警告使用 LHS 时，请让操作员、物体和其他人远离，否则可能会造成严重伤害或死亡。警告在开始装载序列之前，请勿按下手刹，否则可能会损坏设备。警告在解锁前，请确保释放 LHS 挂钩和前升降适配器之间的所有张力。解锁前升降适配器时请远离它，因为它可能会突然从容器中松脱。这可能会导致严重伤害甚至死亡。警告仔细检查容器是否已正确接触后滑块并位于导轨内。否则，您可能会面临严重的人身伤害、死亡或设备损坏。警告集装箱的最大重量为 24,000 磅（10,886 千克）。警告装载集装箱时，侧坡度不得超过 30%，否则可能会导致设备损坏或严重伤害甚至死亡。警告请记住，除非设备被牢固地挡住，否则切勿在设备下方爬行。设备可能会掉落并造成严重伤害。警告切勿在 LHS NO TRANSIT 指示灯亮起时行驶。这意味着负载没有完全收起，如果松脱，您可能会面临严重伤害甚至死亡。警告不要使用燃料清洁零件——它非常易燃，如果着火可能会导致严重烧伤。警告切勿焊接或切割 CARC 涂层材料——当杆移入或移出时，油会从气缸歧管端口喷出。用布盖住端口以防止油喷出，因为这可能会导致受伤。警告直接接触时，未固化的硅酮密封胶会刺激眼睛。如果它粘在皮肤上，请擦拭掉并用水冲洗。如果它进入您的眼睛，请用水冲洗并寻求医疗帮助。警告手动卸载时，请远离平板架和吊钩区域——如果不小心，可能会受伤。警告在装载或卸载循环之前和期间，请远离 LHS 和平板架——可能会导致严重伤害或死亡。警告轨道运输支柱重 60 磅（27 千克）。安装或拆卸时请寻求队友的帮助，以避免潜在的伤害。警告后导轨组件重 70 磅（32 千克）。请安装起重装置以防止发生事故。警告始终遵守规则和准则，以确保您和他人的安全。**警告**后滚轮组件重约 375 磅（170 千克），需要合适的起重装置进行拆卸或安装，以防止受伤。**警告**后滚轮支架重 150 磅（68 千克），也需要起重装置以避免潜在的伤害。拆卸一个后滚轮支架时，确保另一个支架得到支撑。取下所有首饰，包括戒指、狗牌和手镯，因为接触正极电路可能会导致设备损坏或人员受伤。右前支撑支架重 98 磅（44 千克），需要起重装置才能安全搬运。**警告**螺丝非常烫；处理时请戴上防护手套，以免严重烧伤。滑动臂重 65 磅（29 千克），滑块重 142 磅（64 千克）。两者都需要合适的起重设备。**警告** 使用喷枪溶剂时，请在带过滤器的喷漆室内操作并戴上面罩。不遵守规定可能会导致人员受伤。联邦供应分类组 (FSCG) 的前两位数字称为联邦供应组 (FSG)，而后两位数字代表联邦供应类 (FSC)。使用完整的 4 位 FSCG 编号进行 FSC 搜索。商业和政府实体 (CAGE) 代码是分配给各政府机构供应商的五位字母数字标识符。《预防性维护月刊》是自 1951 年 6 月以来出版的一系列美国陆军技术公告，以漫画风格的艺术来说明正确的预防性维护方法。**警告**一氧化碳无味无色，但会导致死亡。吸入含有一氧化碳的空气会产生头痛、头晕、肌肉失去控制等症状，嗜睡感和昏迷。严重接触可能会导致脑损伤或死亡。操作人员加热器或车辆发动机时，必须采取预防措施以确保机组人员安全。请遵循以下准则：1. **切勿**在没有适当通风的封闭空间内操作人员加热器或车辆发动机。2. **切勿**在拆下检查板、盖板或发动机舱盖的情况下驾驶任何车辆，除非出于维护目的而需要。3. 车辆行驶期间，始终**警惕**尾气气味和接触症状。如果出现其中任何一种情况，请立即通风人员舱。如果症状持续，请将受影响的机组人员转移到新鲜空气处并保持温暖。请勿允许进行体育锻炼。如有必要，进行人工呼吸并立即就医。**请注意**气体微粒过滤装置或核生物化学防护的野外防护面罩将无法提供任何针对一氧化碳接触的保护。使用粘合剂、溶剂和密封剂时需要小心，因为它们容易燃烧、释放有害蒸汽，并导致皮肤和衣物受损。必须将这些材料远离明火，并在通风良好的地方使用，以避免受伤或死亡。此外，在处理设备（如集装箱处理单元 (CHU)）时还必须采取其他几项安全预防措施，包括在使用 CARC 涂料时佩戴空气管路呼吸器、注意暴露症状以及采取措施防止蒸汽清洁造成损坏。警告：确保靠近灭火器并遵循 TC 9-237 指南。**小心安装卡簧**，因为它们在张力下会像抛射物一样。**小心拆卸弹簧**，因为如果意外松开，它们可能会造成伤害。**使用前升降适配器时要小心**，因为它可能会在未连接到集装箱的情况下意外摆动。不遵守规定可能会导致严重伤害或死亡。 **装载集装箱时**，重心会向上并向卡车后部移动，因此在转弯、上坡或下坡时需要格外小心。不小心可能会导致严重伤害或死亡。**在不平坦的地面（坡度高达 5 度，下坡高达 20%）上装载或卸载集装箱时，根据需要使用卡车服务制动器，以防止滚落或严重伤害/死亡**。**在不平坦的地面（坡度或下坡高达 5 度）上装载或卸载平板车时，根据需要使用卡车服务制动器，以防止滚落或严重伤害/死亡**。**使用 M10-76 拖车操作 M11-20 卡车时，始终将最重的平板车装载到卡车上**，因为装载不当可能会导致不良操作和/或制动，从而造成伤害或死亡。**支架重 120 磅（54 千克）。安装/拆卸前请连接合适的起重设备，以防止可能的伤害**。**CARC 涂料含有异氰酸酯 (HDI)，可引起皮肤刺激、呼吸问题和其他症状。为避免与接触相关的健康风险：** * **使用 CARC 涂料时务必使用空气管路呼吸器**，除非空气采样显示接触量低于标准。 * **注意 CARC 涂料接触症状**；如果出现症状，请立即就医。 * **请勿在未使用高效空气净化呼吸器的情况下研磨或打磨涂漆设备**。 * **佩戴防护装备（手套、通风面罩、护目镜等）**保护皮肤和眼睛免受 CARC 涂料接触**。通风：切勿焊接或切割 CARC 涂层材料，因为这可能导致有害烟雾和火花造成严重伤害或死亡。操作设备前务必检查架空电线，因为接触电线可能会导致严重后果。在提升 LHS、ISO 集装箱或 FRS 等重物时，确保地面坚固平整，并避免可能导致不稳定的陡峭斜坡。使用压缩空气进行清洁时，请将其保持在 30 psi 以下以防止发生事故。此外，切勿低估压缩框架（800 磅）、CROP（3,800 磅）、横梁组件（530 磅）或气缸（超过 210 磅）的重量，并在移动起重设备之前务必固定好它们。请记住，不遵守正确的程序可能会导致严重伤害甚至死亡。此外，处理涂有 CARC 涂料的设备时要小心，因为皮肤接触可能会很危险。断开或连接连接器和软管时，切勿进入 LHS 下方，因为液压故障可能会导致其突然下降。使用 CARC 涂层材料时，务必佩戴手套、通风面罩、护目镜等防护装备。将挡块放置在容器下方时，避免将手、手臂或任何身体部位放在容器下方，因为这可能会导致受伤或死亡。最后，装载 FRS 或集装箱时切勿降低轮胎压力，因为高速公路上前轮和后轮的轮胎压力分别为 60 psi 和 83 psi，这是为了防止损坏和确保安全操作所必需的。**操作手册：负载处理系统，重型扩展机动卡车 (HEMTT)** 本手册提供有关维护和修理 HEMTT 型号 M1120A2R1（美国陆军使用的战术卡车）的技术指导。本手册分为几个部分，涵盖操作员支持、组织和直接支持维护。 **重要安全预防措施** 在开始对车辆进行操作之前，操作员必须了解潜在的危险，包括：* 避免站在前升降适配器和容器之间，以防止发生事故* 在使用 CARC 涂料时，请注意通风* 切勿在仅由千斤顶或起重机支撑的物体上工作，而不要使用垫块或适当的支架**特定溶剂的安全预防措施** 使用干洗溶剂（例如 PD-680）时，需要采取特殊预防措施，以避免接触。操作员必须佩戴护目镜、面罩和手套，并在通风良好的区域工作。**重量注意事项**操作员应注意，车辆上的某些部件（例如支柱支架组件和横支架）很重，如果处理不当，可能会造成受伤风险。**铁路运输注意事项**通过铁路运输 HEMTT 时，操作员必须确保在卸货前松开铁路运输锁定销，以防止损坏或事故。警告确保平板架滑轨正确接触 LHS 后滚轮，以防止人员严重受伤或死亡以及设备损坏。否则可能会造成灾难性的后果。警告确保在转移前对拖车空气系统加压，因为如果没有加压，平板架锁可能无法正确接合/分离，从而造成严重受伤或死亡的风险。警告高压清洗会产生危险的噪音和灼伤可能性，因此必须保护眼睛、皮肤和耳朵。不遵守规定可能会导致人员受伤。第 15 页警告前横梁组件重约 500 磅（227 千克），必须小心处理，以防止可能对人员造成伤害。搬运前应安装合适的起重设备。警告前升降适配器和挂钩重 1,750 磅（794 千克），需要安全的拆卸或安装程序，以避免发生事故。在安装或拆卸前升降适配器到 LHS 钩臂钩时，请保持距离。警告前升降适配器重 1,600 磅（726 千克），应小心处理，以防止可能对人员造成伤害。搬运前必须安装合适的起重设备。警告散发有害蒸气，很滑，可能会导致跌倒。为避免受伤，请用抹布擦去溢出的燃油或油。远离明火并在通风良好的区域使用。如果粘合剂、溶剂或密封剂沾到皮肤或衣服上，请立即用肥皂和水清洗。警告将容器导轨安装到滑块中时，手可能会被夹住。握住容器导轨板的外边缘，避免容器导轨和滑块之间被夹住。警告钩臂缸重 210 磅（95 千克），必须小心操作，以防人员受伤。在拆卸或安装前，应安装合适的起重设备。警告燃料和油是有害蒸汽，可能会导致跌倒。为避免受伤，请用抹布擦去溢出的燃料或油。远离明火并在通风良好的地方使用。如果粘合剂、溶剂或密封剂粘到皮肤或衣服上，请立即用肥皂和水清洗。本手册中的更改通过页边空白处的竖线表示。插图的细微变化有一个微型指针，而新的或修订的插图旁边有一个竖线。插入和移除页面如下： AC/D 空白： AC/D 空白 1-5 至 1-8： 无 1-9 至 1-14： 1-9 至 1-14 2-1 和 2-2： 无 2-7 至 2-16：2-19 至 2-30：2-33 至 2-36：2-39 至 2-42：2-45 至 2-56：2-59 至 2-62：2-65 至 2-68：2-71 至 2-80：联邦供应分类组的前两位数字为联邦供应组，后两位数字为联邦供应类别。FSC 搜索使用完整的四位数字。商业和政府实体代码是分配给政府机构供应商的五位标识符。《预防性维护月刊》是美国陆军自 1951 年 6 月以来出版的一系列技术公告。它以漫画书风格为特色，介绍了正确的预防性维护方法。技术手册 TM 9-2320-304-14&PfChange 1 包含警告： - 钩臂重 1,100 磅，需要使用起重装置以防止受伤。 - 水平滚轮重 75 磅，在拆卸或安装前需要使用起重装置。 - 液压油处于压力之下，断开液压管路时需要关闭发动机。 - 软地面可能需要为前升降适配器使用顶升板。 - 应检查过载指示器，如果分布不均或超过 24,000 磅，则必须重新分配或减少有效载荷。警告：需要小心处理 LHS 在负载脱离期间，人员必须与平板货架和链条后部保持安全距离，因为它们可能承受很大的张力，导致受伤或死亡。同样，在提升或降低设备时，请清理设备周围的区域，以避免发生事故。 * 每个 FSCG 代码的前两位数字代表联邦供应集团 (FSG)，而后两位数字代表联邦供应类别 (FSC)。 * 使用完整的四位 FSCG 编号进行 FSC 搜索。 * 商业和政府实体 (CAGE) 代码是分配给各政府机构供应商的五位字母数字标识符。 * 《预防性维护月刊》是自 1951 年 6 月以来出版的一系列美国陆军技术公报，以漫画风格的艺术来说明正确的预防性维护方法。文本还包括各种 FSCG 代码的索引，按页码和类别（例如“A”、“B”、“C”等）组织。索引似乎指示哪些页面已被更新或替换。 2003 年 9 月....变更115 2001 年 9 月变更31 2004 年 10 月....本出版物的总页数为 1320，包括以下内容：页码/WP*修订版页码/WP*修订版页码/WP*修订版编号编号编号编号编号编号编号封面2空白2a-l1A-D3i3ii0iii1iv3v/(vi 空白)01-111-201-2.1/(1-2.2 空白)11-3 - 1-411-5 - 1-621-711-821-8.1/(1-8.2 空白)21-9 - 1-1121-1211-13 -- 1-1421-15/(1-16 空白)12-112-222-3 - 2-412-502-612-722-802-8.1 - 2-8.832-922-1032-11 - 2-1622-1712-1802-19 - 2-2222-2302-24 - 2-2622-2712-28 - 2-2922-30 - 2-3312-3422-34.1/(2-34.2空白）32-3522-3612-3702-3812-39 - 2-4022-4102-4222-43 - 2-4502-46 - 2-4922-50 - 2-5102-52 - 2-5322-5402-5522-56 - 2-5902-60 - 2-6122-62 - 2-6402-6522-6602-6722-68 - 2-7002-71 - 2-7422-7502-76 - 2-7822-7902-8022-810* 此列中的零表示原始页面。第25页联邦供应分类组（FSCG）的前两位数字称为联邦供应组（FSG）。 FSCG 的最后两位数字称为联邦供应类别 (FSC)。使用完整的四位 FSCG 编号进行 FSC 搜索。商业和政府实体 (CAGE) 代码是分配给各政府机构供应商的五位字母数字标识符。《预防性维护月刊》是美国陆军技术公报系列，自 1951 年 6 月起作为月刊出版，以漫画风格的艺术形式展示正确的预防性维护方法。第 26 页
CDC 消毒指南
《医疗机构消毒和灭菌指南 2008》由 William A. Rutala 等人编写。该指南概述了医疗保健专业人员在各种环境中（包括医院、门诊和家庭护理）使用消毒剂和灭菌产品的方法。它为不同类型的物品提供了建议，包括关键、半关键和非关键表面以及设备和仪器。该指南涵盖的主题包括：* 术语定义* 消毒和灭菌方法* 关键、半关键和非关键物品* 自 1981 年以来消毒和灭菌的变化* 医疗设备的消毒* 实施 Spaulding 方案的担忧* 内窥镜和其他器械的再处理* 艰难梭菌和其他新出现的病原体的灭活* 抗生素耐药细菌对消毒剂的敏感性* 表面、空气和微生物污染* 影响消毒和灭菌效果的因素该指南还讨论了各种消毒产品，包括氯化合物、甲醛和酒精，以及它们的作用方式。医疗设施消毒和灭菌方法概述：循证建议指南。该文件概述了清洁、消毒和灭菌患者护理医疗设备以及清洁和消毒医疗环境的首选方法。此处给出文章文本 灭菌与消毒：了解医疗保健环境中的差异 灭菌是一种使用压力蒸汽或干热等方法完全消除所有形式的微生物生命的过程。然而，一些医疗专业人士错误地使用“灭菌”来描述消毒，这涉及消除无生命物体上除细菌孢子以外的许多或所有病原微生物。消毒可以通过各种因素实现，包括液体化学品、湿式巴氏灭菌和用于较短暴露时间的杀菌剂。消毒的有效性受多种因素的影响，例如之前的清洁、微生物污染的类型和程度、杀菌剂的浓度以及物体的物理性质。与灭菌不同，消毒不是杀孢子剂，这意味着它不能通过一次使用杀死细菌孢子。然而，一些消毒剂可以有效对抗孢子，但需要长时间暴露。消毒有不同的级别，包括低级、中级和高级消毒，它们杀死微生物的能力各不相同。清洁是高水平消毒和灭菌之前必不可少的步骤，因为表面上的有机和无机物质会影响这些过程的有效性。净化可去除物体上的病原微生物，使物体可以安全处理或丢弃。抗菌剂通常仅用于无生命物体。防腐剂通常用于皮肤，而不是用于表面消毒，而消毒剂不用于皮肤消毒，因为它们可能会损害皮肤和其他组织。各种类型的抗菌剂，如杀病毒剂、杀真菌剂、杀细菌剂、杀孢子剂和杀结核剂，都可以消除其前缀所示的特定微生物。例如，杀细菌剂是一种杀死细菌的药剂。Earle H. Spaulding 于 30 多年前开发了一种合理的消毒和灭菌方法，根据使用过程中的感染风险将患者护理物品和设备分为关键、半关键和非关键类别。这种分类方案已被感染控制专业人员广泛采用和改进。如果关键物品被任何微生物污染，则会带来很高的感染风险。这些物品包括进入无菌组织或血管系统的物体，例如手术器械、心脏和尿道导管、植入物以及在无菌体腔中使用的超声波探头。大多数关键物品应以无菌形式购买或使用蒸汽或其他方法灭菌。半关键物品接触粘膜或破损皮肤，包括呼吸治疗和麻醉设备、某些内窥镜和其他医疗器械。这些物品需要使用化学消毒剂进行高水平消毒，以消除除少量细菌孢子外的所有微生物。FDA 批准使用过氧化氢酸作为高水平消毒剂，前提是满足某些因素。在为患者护理物品选择消毒剂时，还应考虑长期使用后的化学兼容性。高水平消毒可消除除细菌孢子以外的所有微生物，并在清洁后防止感染传播。腹腔镜和关节镜等进入无菌组织的设备最好在患者之间进行灭菌，但由于设计复杂性，美国有时也会使用高水平消毒。适当的清洁先于高水平消毒或灭菌。虽然灭菌是较新型号的首选，但目前尚未发布有关这些内窥镜在经过适当清洁和消毒后进行高水平消毒的疫情报告。用无菌水冲洗内窥镜可防止残留消毒剂引起的不良影响，也可以使用自来水或过滤水冲洗，然后用酒精冲洗并强制风干。以保护性的方式干燥和储存物品可防止其再次受到污染。水疗池等非关键表面使用中级消毒剂进行消毒，建议对吹嘴和肺量计管进行高水平消毒，但根据过去的研究，清洁肺量计的内表面被认为没有必要。每次治疗患者时，都要更换使用过的过滤器和近端吹嘴，以防止过滤器远端受到污染。非关键物品与完整皮肤接触但不与粘膜接触，由于其具有天然的微生物屏障，因此无需灭菌。非关键患者护理物品的例子包括便盆、血压袖带和计算机。这些物品通常可以在使用时就地进行消毒，而不必运送到中央处理区。低水平消毒剂（例如在环境保护署 (EPA) 注册的消毒剂）已被证明可有效对抗一系列微生物，包括细菌、酵母菌、分枝杆菌和病毒。但是，必须遵循制造商的使用说明，包括暴露时间和稀释比。非关键环境表面（例如床栏和床头柜）也可能藏有微生物，这些微生物可通过手接触或污染医疗设备传播。通常使用拖把和可重复使用的清洁布对这些表面进行消毒，但它们通常需要定期清洁和消毒以防止污染扩散。建议经常清洗拖把，并使用浸有消毒剂的一次性毛巾对非关键表面进行局部清洁。自 1981 年制定以来，CDC 环境控制指南经历了重大变化。首先，由于甲醛-酒精毒性大、使用量低，因此不再将其作为推荐的化学灭菌剂或高效消毒剂。增加了过氧化氢、过乙酸及其组合等新化学灭菌剂。3% 酚类和碘伏对细菌孢子和真菌的功效有限，因此被从高效消毒剂中删除。异丙醇和乙醇被排除在高效消毒剂之外，因为它们无法灭活细菌孢子和亲水性病毒。 1:16 稀释的戊二醛-苯酚-苯酚钠被取消了作为高效消毒剂的资格，因为它缺乏杀菌、杀真菌、杀结核和杀孢子活性。高效消毒所需的暴露时间已增加到 12 分钟或更长，具体取决于 FDA 批准的标签声明和科学文献。该指南现在包括新的主题，例如新出现的病原体、生物恐怖分子、血源性病原体的灭活以及内窥镜等复杂医疗器械的消毒。医疗机构消毒指南（包括 Spaulding 方案的实施）引起了人们对过度简化的担忧，因为它在处理复杂医疗设备和某些传染性病原体方面存在局限性。这些物品不能进行蒸汽灭菌，因为它们对热敏感；此外，使用环氧乙烷进行灭菌对于患者之间的常规使用来说太耗时了。但是，缺乏证据表明对这些物品进行灭菌可以改善患者护理。许多较新的型号可以承受蒸汽灭菌，这是关键物品的首选方法。实施 Spaulding 方案的一个问题是处理与接触无菌身体组织的关键器械一起使用的半关键器械，如内窥镜。例如，用于上消化道检查的内窥镜在与无菌活检钳一起使用时或用于食管静脉曲张大量出血的患者时不应被视为半关键物品。提供高水平消毒并去除细菌孢子以外的微生物，该设备不代表感染风险。尚未有报告称内窥镜经过适当的高水平消毒后会感染产孢细菌。另一个问题是，高水平消毒的最佳接触时间尚未确定或因专业组织而异，导致对半关键物品的消毒策略不同。在找到更简单有效的替代方案之前，遵循本指南和 CDC 指南是明智之举。医生使用内窥镜诊断和治疗多种疾病，但尽管与使用内窥镜相关的感染发病率很低，但与受污染的内窥镜相关的医疗相关疫情比与任何其他医疗设备相关的疫情都要多。为防止医疗相关感染的蔓延，所有热敏内窥镜在每次使用后都必须妥善清洁并进行高水平消毒。高水平消毒可以消灭所有微生物，尽管当微生物数量较多时，可能会有少数孢子存活。柔性内窥镜在每次使用过程中都会受到高水平的微生物污染，生物负荷水平从 105 到 1010 CFU/mL 不等。清洁可将微生物污染水平降低 4-6 log10。研究表明，彻底清洁可消除内窥镜中的微生物污染 104,105。同样，其他研究人员发现，只有在正确清洁设备后，环氧乙烷灭菌或浸泡在 2% 戊二醛中 20 分钟才有效 106,13,14。FDA 医疗机构消毒和灭菌指南 (2008) 强调使用清除的液体化学灭菌剂和高水平消毒剂来再处理柔性内窥镜等热敏感医疗设备的重要性。目前，FDA 批准的配方包括 >2.4% 戊二醛、0.55% 邻苯二甲醛 (OPA) 和其他具有已证实抗菌活性的配方。然而，一些氧化化学物质会损坏内窥镜，这突显出用户需要咨询设备制造商有关杀菌剂兼容性的信息。使用 FDA 批准的产品，建议使用戊二醛或使用过氧乙酸的自动液体化学灭菌工艺。美国胃肠内镜学会 (ASGE) 建议不要使用含表面活性剂的戊二醛溶液，因为冲洗时残留物会很困难 108。邻苯二甲醛已成为许多医疗机构中戊二醛的替代品，具有无刺激和减少暴露监测等优点。未经 FDA 批准的消毒剂，包括碘伏、氯溶液、酒精、季铵化合物和酚类，应强烈反对使用，因为缺乏经过证实的功效或材料不相容。鉴于本文文本坚持既定规则导致了与胃肠内窥镜 (8) 和支气管镜 (7)、(12) 相关的感染。向 FDA 设备和放射健康中心报告任何与设备相关的问题至关重要。一项调查发现，即使在消毒和灭菌程序完成后，71 个胃肠内窥镜内部通道的细菌培养物中仍有近 24% 的细菌生长过多，其中 9 个机构使用市场上不再提供的产品（6 个使用 1:16 戊二醛苯酚盐）或未经 FDA 批准的高效消毒剂。与手动再处理相比，自动内窥镜再处理器具有多项优势，包括步骤自动化和标准化、减少错过必要步骤的风险以及减少人员接触消毒剂或灭菌剂。然而，AER 故障与感染爆发 (7)、(133) 或定植 (134) 有关。此外，AER 水过滤系统可能无法提供可靠的“无菌”冲洗水 (135)、(136)。正确建立 AER 和设备之间的连接器对于消毒剂和冲洗水的完全流动至关重要。有些内窥镜需要使用 2 至 5 毫升注射器进行手动再处理，例如具有升降线通道等功能的十二指肠镜，需要大多数 AER 无法达到的冲洗压力。涉及可拆卸部件的疫情 (138)、(139) 强调了在高水平消毒或灭菌之前进行清洁的重要性。一些阀门现在可用作一次性或蒸汽灭菌产品，而 AER 和内窥镜需要进一步开发以防止成为传染源。带有一次性组件的内窥镜可能为传统化学消毒/灭菌提供替代方案。新技术包括可吞咽的相机，可传输小肠的彩色图片。为确保正确再处理，应严格遵守已发布的指南 (12)、(38)、(108)、(113-116)、(145-148)。不幸的是，审计显示人员并未始终遵守再处理指南 (149-151)，疫情仍在继续发生 (152-154)。负责再处理内窥镜器械的每位人员都必须接受初始和年度能力测试。用液体化学灭菌剂对内窥镜进行消毒或灭菌的过程包括泄漏测试后的五个步骤：1.清洁：机械清洁内外表面，包括刷内部通道和用水和洗涤剂或酶清洁剂冲洗每个通道。2.消毒：将内窥镜浸入高效消毒剂（或化学灭菌剂）中，确保接触所有可触及的通道，如抽吸/活检和空气/水通道。3.冲洗：用无菌水或过滤水冲洗内窥镜和所有通道，然后用酒精擦干插入管和内通道后再存放。以防止再污染和促进干燥的方式存放内窥镜，如垂直悬挂。干燥对于降低冲洗水中的微生物再污染风险至关重要。一项研究表明，再处理后的内窥镜在强制空气循环下垂直存放时通常不会滋生细菌。其他研究发现，所有内窥镜在经过高水平消毒后均无菌，后续评估中只有少数内窥镜呈阳性。所有冲洗样品均保持无菌。虽然一些研究人员建议仅使用无菌水或过滤水，因为自来水中存在微生物，但已发表的指南和科学文献支持使用自来水，然后用酒精冲洗并强制风干。此外，遵循此方案时未发现疾病传播的证据。一项研究发现过滤后的冲洗水是细菌污染的来源，但引入热水冲洗管道系统可降低阳性培养的频率。当医务人员将内窥镜放在推车上时，可能不清楚它们是否已正确清洁。一些指南建议在使用前对某些内窥镜进行再处理，而其他指南则不建议。专业组织普遍认为，只有在原始过程正确的情况下才应进行再处理。为了确保质量，一些机构会对处理后的内窥镜进行随机细菌测试。再处理的内窥镜除了少量无害微生物外，不应含有细菌。尽管指南建议定期检测最终冲洗水，但尚未建立标准检测方法。此外，没有证据表明对再处理后的内窥镜或其冲洗水进行常规培养可以预防感染。对内窥镜和水进行取样涉及评估消毒剂的有效性和清洁程序。还探索了评估内窥镜清洁的新方法。然而，没有一种方法被广泛接受为标准。内窥镜不应存放在与受污染仪器接触过的便携箱中。这些手术箱必须定期清洁和处理，以防止再次污染。定期进行感染控制巡查和遵守政策对于预防患者感染至关重要。腹腔镜和关节镜周围的感染控制实践仍存在争议，一些人主张将高水平消毒作为最低标准，而另一些人则建议将灭菌作为首选方法。高水平消毒的支持者指出，会员调查和机构经验表明感染风险较低（0.2% 过氧乙酸。相反，浓度为 1000 ppm 有效氯的二氯异氰尿酸钠在 10 分钟时对艰难梭菌孢子的 log10 减少因子较低。OSHA 的血源性病原体标准要求在接触血液或其他潜在传染性物质后使用消毒剂清洁和净化设备和表面。该标准强调了 EPA 注册的消毒剂的重要性，特别是那些标明对 HIV 和 HBV 有效的消毒剂。然而，1997 年，OSHA 修改了其政策，在满足某些条件的情况下考虑在非血液污染的表面使用 EPA 注册的消毒剂。研究表明，对于大量血液溢出，建议使用 1:10 的 EPA 注册次氯酸盐溶液进行最终稀释，以最大限度地降低清理过程中因经皮肤损伤而感染的风险。新兴病原体如隐孢子虫、幽门螺杆菌、大肠杆菌 O157:H7、轮状病毒、人乳头瘤病毒、诺如病毒和严重急性呼吸道综合征 [SARS] 冠状病毒等受到日益关注。此处给出文章文本已研究了各种病原体对化学消毒剂和灭菌剂的敏感性。大多数新兴病原体都对目前可用的化学品敏感，但也有一些例外。小隐孢子虫对氯和医疗保健中使用的大多数常见消毒剂具有抗性，包括乙醇、戊二醛和次氯酸盐。然而，过氧化氢可以灭活大于 3 log10 的 C. parvum。蒸汽、EtO 和过氧化氢气体等离子体等灭菌方法可以完全灭活 C. parvum。其他病原体，如大肠杆菌 O157:H7，通常对消毒剂敏感。研究表明，低浓度（1 ppm）的氯可在 1 分钟内消除约 4 log10 的大肠杆菌。电解氧化水也可有效降低大肠杆菌的活力。使用季铵化合物、酚类和次氯酸盐可显著降低大肠杆菌水平。研究表明，含氯化合物的消毒剂可有效对抗接种在苜蓿种子或芽苗以及牛肉胴体表面的大肠杆菌。研究了消毒剂对抗幽门螺杆菌的有效性，结果表明乙醇（80%）和戊二醛（0.5%）具有很强的杀菌作用。然而，有机物的存在会降低某些消毒剂（如聚维酮碘和次氯酸钠）的功效。研究了各种方法对抗幽门螺杆菌和其他病原体的功效。用肥皂和水清洗无法消除内窥镜中的幽门螺杆菌，浸泡在乙醇或甲醇中也无法消除。但是，用 2% 戊二醛消毒可有效消除细菌。一些研究发现，某些消毒剂（如酚类和季铵化合物）在使用后一分钟内即可有效对抗轮状病毒。一项人体挑战研究表明，含有乙醇和苯酚的消毒喷雾可有效阻断轮状病毒从受污染表面转移到指腹。然而，关于酒精或其他消毒剂对抗 HPV 或诺如病毒的有效性的信息有限，因为这些病毒不能在组织培养中生长。环境表面消毒不当被认为是导致诺如病毒传播的原因。研究发现，FCV（猫杯状病毒）对各种消毒剂敏感。氯、戊二醛和碘基产品可有效灭活病毒，而季铵化合物、洗涤剂和乙醇则无法完全消灭病毒。稀释至 1000 ppm 有效氯的漂白剂可在一分钟内将 FCV 传染性降低 4.5 个对数。其他有效的消毒剂包括加速过氧化氢、二氧化氯、四种季铵化合物的混合物以及乙醇和季铵化合物的组合。发现季铵化合物可在 10 分钟内对抗硬表面上的干燥 FCV 悬浮液。70% 的乙醇和 70% 的 1-丙醇可在 30 秒内将 FCV 降低 3-4 个对数。CDC 宣布，一种以前未知的人类冠状病毒是 SARS 的主要假设，它可导致胃肠炎。研究已经调查了化学杀菌剂对冠状病毒的杀病毒功效。经研究发现，次氯酸钠、70% 乙醇和聚维酮碘在接触一分钟后即可有效对抗冠状病毒 229E。聚维酮碘已被证实可有效对抗人类冠状病毒 229E 和 OC43。70% 乙醇和聚维酮碘在一分钟内可完全灭活 SARS 冠状病毒，2.5% 戊二醛在五分钟内也可完全灭活 SARS 冠状病毒。由于 SARS 冠状病毒在室温下至少可稳定存在一到两天，因此表面可能成为污染源，应进行消毒。应使用 EPA 注册的消毒剂或 1:100 稀释的家用漂白剂和水进行表面消毒。对于已知或疑似 SARS 患者，无需改变半危及和危及医疗设备的高水平消毒和灭菌方法。处理阿米巴原虫污染时，高水平消毒的暴露时间至关重要，因为如果处理不当，阿米巴原虫污染会促进感染305。如果这些微生物存在于器械上，可能需要延长浸泡时间或使用其他消毒剂来防止进一步传播。鉴于对生物恐怖主义的担忧，出版物强调了与生物制剂相关的风险306、307。CDC 已将几种可迅速传播、导致高死亡率并引发公众恐慌和社会混乱的高优先级病原体归类308。这些病原体包括炭疽芽孢杆菌（炭疽）、鼠疫耶尔森氏菌（鼠疫）、天花、肉毒梭菌毒素（肉毒中毒）、土拉弗朗西斯菌（土拉菌病）、丝状病毒（埃博拉出血热、马尔堡出血热）和沙粒病毒（拉沙[拉沙热]、胡宁[阿根廷出血热]）308。关于灭菌和消毒在生物恐怖主义中的作用，可以注意到这些药剂对杀菌剂的敏感性与其他相关病原体相似309。例如，天花与牛痘相似，而炭疽杆菌与萎缩芽孢杆菌相似312。这表明人们可以从现有的遗传相似生物数据中推断。此外，许多生物恐怖剂在环境中很稳定，使受污染的表面或污染物成为潜在的传播源315。此外，在评估可能接触生物恐怖剂的患者时，目前的消毒和灭菌实践似乎适合管理患者护理设备和环境表面310。虽然次氯酸钠对表面消毒有效，但在发生生物恐怖袭击时可能需要特殊程序311。工程生物恐怖剂对消毒和灭菌过程不太敏感的可能性在理论上令人担忧309。与化学品接触相关的风险涉及多种因素，包括接触时间、强度和途径。这可能导致急性或慢性毒性。急性毒性通常是由于化学物质意外泄漏而发生的，导致突然接触，可能需要紧急救治。另一方面，慢性毒性是由于长期接触较低浓度的化学品而引起的。雇主有责任告知工人潜在的危害并实施控制措施。职业安全与健康管理局 (OSHA) 要求危险化学品制造商提供材料安全数据表 (MSDS)，可能接触到这些材料的员工必须随时可以获取。许多与医疗保健相关的化学品都设定了接触限值，OSHA 公布的限值具有法律效力。这些限值通常表示为 8 小时工作日和 40 小时工作周的时间加权平均值。例如，环氧乙烷 (EtO) 的允许暴露极限 (PEL) 为 8 小时平均 1.0 ppm。美国疾病控制中心国家职业安全与健康研究所 (NIOSH) 建议的暴露极限 (REL) 可在整个工作寿命内保护工人的健康和安全。这些准则还考虑了皮肤影响和全身吸收，这些吸收可能在暴露极限以下并通过皮肤接触而不吸入而发生。有效使用消毒剂对于各种环境中的患者安全至关重要。化学消毒剂可以在处理前用亚硫酸氢钠或甘氨酸等化学品中和。然而，这种方法存在毒副作用和再污染等风险。由于在门诊和家庭环境中接受护理的患者数量不断增加，适当的消毒对于预防感染至关重要。应遵循 Spaulding 分类方案以确保安全的患者环境。在家庭护理中，建议使用漂白剂、酒精和过氧化氢对可重复使用的物品进行消毒。非关键物品可用洗涤剂清洗，而血液溢出应根据 OSHA 规定处理。关键物品的消毒在家庭中不切实际，但理论上可以使用化学消毒剂或煮沸来完成。一次性物品也可以使用，可重复使用的物品可以在医院消毒。一些环保组织提倡使用“环保”产品替代商业杀菌剂。然而，这些替代品通常对某些细菌无效，未经 EPA 适当注册不应使用。消毒剂在家庭环境中对公共卫生的有效性仍不清楚。然而，一些关键点是显而易见的：许多家庭区域，特别是厨房和浴室空间，都存在微生物污染，使用次氯酸盐可以有效减少细菌的存在，保持适当的卫生标准可以降低感染风险，实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站是可靠的信息来源。由于在门诊和家庭环境中接受护理的患者数量不断增加，适当的消毒对于预防感染至关重要。应遵循 Spaulding 分类方案以确保患者环境的安全。在家庭护理中，建议使用漂白剂、酒精和过氧化氢对可重复使用的物品进行消毒。非关键物品可以使用洗涤剂进行清洁，而血液溢出应根据 OSHA 规定进行处理。关键物品的消毒在家庭中不切实际，但理论上可以使用化学消毒剂或煮沸来完成。也可以使用一次性物品，可重复使用的物品可以在医院进行消毒。一些环保组织提倡使用“环保”产品作为商业杀菌剂的替代品。然而，这些替代品通常对某些细菌无效，未经 EPA 适当注册不应使用。消毒剂在家庭环境中对公共卫生的有效性仍不清楚。然而，一些关键点是显而易见的：许多家庭区域，特别是厨房和浴室空间，都存在微生物污染，使用次氯酸盐可以有效减少细菌的存在，保持适当的卫生标准可以降低感染风险，实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站是可靠的信息来源。由于在门诊和家庭环境中接受护理的患者数量不断增加，适当的消毒对于预防感染至关重要。应遵循 Spaulding 分类方案以确保患者环境的安全。在家庭护理中，建议使用漂白剂、酒精和过氧化氢对可重复使用的物品进行消毒。非关键物品可以使用洗涤剂进行清洁，而血液溢出应根据 OSHA 规定进行处理。关键物品的消毒在家庭中不切实际，但理论上可以使用化学消毒剂或煮沸来完成。也可以使用一次性物品，可重复使用的物品可以在医院进行消毒。一些环保组织提倡使用“环保”产品作为商业杀菌剂的替代品。然而，这些替代品通常对某些细菌无效，未经 EPA 适当注册不应使用。消毒剂在家庭环境中对公共卫生的有效性仍不清楚。然而，一些关键点是显而易见的：许多家庭区域，特别是厨房和浴室空间，都存在微生物污染，使用次氯酸盐可以有效减少细菌的存在，保持适当的卫生标准可以降低感染风险，实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站是可靠的信息来源。实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站可作为可靠的信息来源。实验室研究证实了许多商业消毒剂对常见病原体的功效及其阻止病原体通过表面传播的能力，某些官方认可的网站可作为可靠的信息来源。