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2025 年 1 月 每季度更新 2025 年州健康福利计划共付额/共同保险豁免药物清单 作为州健康福利计划成员，
*BREO ELLIPTA – 涵盖的 NDC 00173085910、00173088210、00173091610 **FLUTICASONE- SALMETEROL – 涵盖的 NDC 00054032656、00093751731、00054032756、00093751831、00093751631 **FLUTICASONE – SALMETEROL – 不涵盖的 NDC 66993058497、66993058597、6699305869、66993008696、66993008796、66993008896， 00093360782, 00093360882, 00093360982 ***DEXCOM G7 可能与某些泵兼容，请检查泵的兼容性。 ****BD ULTRAFINE 注射器和针头是唯一的首选。 *****SYMBICORT 的仿制药 ^Semglee 的仿制药 ^^VICTOZA 的仿制药 药品名称旁边的符号 (PA) 表示需要事先授权才能获得承保。 列出的所有第三方产品的产品名称的所有权利，无论是否带有商标符号，均专属于其各自所有者。此列表可能会更改。 本文档包含对品牌处方药的引用，这些处方药是与 CVS Caremark 无关的制药商的商标或注册商标。 ©2024 CVSHealth 和/或其附属公司之一。保留所有权利。 106-43258A 010724
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婴儿/儿童考试好（新生儿至21年。年度体格检查营养咨询骨质疏松症筛查（妇女60岁及以上）乳房摄影（35岁及以上的妇女）妇女井井检查结肠镜检查和Sigmoid镜检查（45岁至75岁的成人年龄75岁），按照USPSTF /div>年度体格检查营养咨询骨质疏松症筛查（妇女60岁及以上）乳房摄影（35岁及以上的妇女）妇女井井检查结肠镜检查和Sigmoid镜检查（45岁至75岁的成人年龄75岁），按照USPSTF
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您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而提出投诉，有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将因该医疗索赔而获得的福利说明。您的计划文件还提供了有关如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：Common Ground Healthcare Cooperative 上诉和申诉部门，邮政信箱 1630，Brookfield，WI 53008-1630 或致电 877-514-2442。如需威斯康星州的帮助，请联系保险专员办公室投诉部，地址：PO Box 7873, Madison, WI 53707-7873，电子邮件：complaints@ociwi.state.us，电话：800-236-8517 或 608-266-0103。
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福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获取完整覆盖条款的副本，请访问www.sanfordhealthplan.com/sbcfinder或致电1-800-752-5863（免费）| TTY/TDD：711。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供商或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/上查看词汇表，或致电1-800-752-5863请求副本。重要问题回答为什么这很重要：
歧视性共付额政策削弱了慢性病患者的保险覆盖范围
共付额累积调整政策会对艾滋病毒、艾滋病、病毒性肝炎或其他严重或慢性疾病患者是否能负担得起药物产生巨大影响。为了了解这些政策有多普遍以及它们如何影响患者的保险，艾滋病研究所进行了原创研究，审查了 2023 年美国所有州和哥伦比亚特区的个人市场健康计划。1 我们没有审查 16 个州的计划，这些州的法律要求保险公司将共付额援助计入参保人的免赔额和自付限额。我们检查了所有在剩余州提供计划的保险公司的所有可用保单文件，寻找有关参保人分摊费用和共付额累积政策的具体语言。当这些文件含糊不清或不可用时，我们会拨打客户服务热线与保险计划代表交谈。
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您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而提出投诉，有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将因该医疗索赔而获得的福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系路易斯安那州保险部、消费者服务办公室，邮政信箱 94214，巴吞鲁日路易斯安那州 70804-9214 或致电 1-800-259-5300。
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Español（西班牙）：Al-uinmero Indiba的Ann-As是Gratuitos de Assiss de De Assiss de de Assiss de de Assiss de Assiss de deLingerística。BADV流。 keepa䫔中文（中文）：打上perai'agọisốiẇnthoạittrênBath -ane（cready）：Tr£，언언원沙漠섊抚养섊对她的年轻人提出来。Tagaloge（Tigalog -Philippo）：该领域中没有数字，因此我们有一个塞尔维斯科，带有塞尔维西派，带有Wika Serbisyo，带有Wikan Serbisyo和Wika Swikan Swikan Swift Swanm。houl theour，youhinouhinouhouthyouhou，在Facebook上的页面CreyòlAyisen（法国克里奥尔语）：PASS PIW PI返回A，POU RESEVWA电视Y Lang Shu。français（法语）：Applez by Applez by ci-desus ci-desus ci-desus ci-desus ci desus dessiTsemitque d'adide d'Adide d'Adide。Polski（波兰）：AbyScorestaćZbezpłłłvoutnejpomocy h。português（portusese）：liguee onúmeroacima Indigado服务的加入Gáths。意大利（Dealian）：小酬金linasistanza中每个servizi ricevery的数字女sopra的chiamare。deutsch（德语）：wählensie dieth angebene nummer，hilfsdientleist的um consolose zu zufsdistleist。
康涅狄格州 - 急诊室共付额豁免...
使用以下地址将此表格提交给量子健康。此表格必须由寻求放弃急诊室共产*的计划成员完成。您必须提供所有请求的信息。不完整表格将被返回。您的豁免请求将在60天内处理。（注意：请在您收到保险公司收益的解释之前，请勿提交此表格。如果您已经支付了共同付款，则需要批准豁免请求，就需要从医院寻求报销。）
福利和承保范围摘要：该计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用 LiveWell 健康计划 - 共付额计划
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话：1-866-444-3272 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform 或美国卫生与公众服务部消费者信息和保险监督中心，电话：1-877-267-2323，分机 61565 或 www.cciio.cms.gov。有关如何继续享受本计划保险的更多信息，您可以拨打 704-631-0263 联系本计划。您可能还可以选择其他保险方案，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而有任何投诉，某些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，可供您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform，或索赔管理员、MedCost 福利服务部，电话 1-800-795-1023 或访问 www.medcost.com。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉：联系 Health Insurance Smart NC，电话 1-855-408-1212 或访问 http://www.ncdoi.com/Smart/。此计划是否提供最低基本保险？是的，最低基本保险通常包括计划、通过市场或其他个人市场政策提供的健康保险、医疗保险、医疗补助、CHIP、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险，您可能没有资格获得保费税收抵免。该计划是否符合最低价值标准？是如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过市场支付计划费用。语言访问服务： 西班牙语 (Español)：Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-795-1023 他加禄语 (Tagalog)：Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-795-1023 中文 ( 中文 )：如果中文需要帮助，请输入此号码1-800-795-1023 纳瓦霍语（用餐）：Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-795-1023
T19049 了解 1500 美元免赔额共付计划
自 2016 年 7 月 18 日起，明尼苏达州蓝十字蓝盾和 Blue Plus（蓝十字）遵守适用的联邦民权法律，不因种族、肤色、国籍、年龄、残疾或性别而歧视。蓝十字不会因为种族、肤色、国籍、年龄、残疾或性别而排斥或区别对待他人。蓝十字提供资源以访问其他格式和语言的信息： 辅助工具和服务（例如合格的口译员和其他格式的书面信息）可免费提供给残障人士，以帮助他们与我们沟通。 语言服务（例如合格的口译员和其他语言书写的信息）可免费提供给母语不是英语的人士。如果您需要这些服务，请拨打 1-800-382-2000 或使用会员身份证背面的电话号码与我们联系。 TTY 用户请拨打 711。如果您认为 Blue Cross 未能提供这些服务，或者以其他方式基于种族、肤色、国籍、年龄、残疾或性别进行歧视，您可以向非歧视民权协调员 通过电子邮件提出申诉：Civil.Rights.Coord@bluecrossmn.com