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为计划发起人和消费者节省开支
PBM 及其客户指导如何在适用法规的背景下积极管理药房福利。他们确定处方集覆盖范围、共付额等级、利用率管理和药房渠道选项。在做出这些选择时，需要考虑许多因素，包括临床质量、成本和赞助商/会员满意度。这导致使用的 PBM 工具存在许多差异。例如，药房福利管理研究所的研究表明，虽然绝大多数计划使用分层处方集和利用率管理工具（例如，事先授权和分步治疗），但一些商业计划选择不使用某些 PBM 工具，包括强制性仿制药计划（38% 未使用）和首选药房（47% 未使用）或有限的药房网络（77% 未使用）。6
Humana 社区评级医疗计划
PPO 和 NPOS 计划 – Canopy 为会员最常用的医疗服务提供共付额，例如初级保健办公室检查、专科办公室检查、零售诊所、紧急护理和药房服务。通过 Doctor On Demand 进行的虚拟就诊共付额为 0 美元，可用于非紧急护理。所有其他虚拟就诊（与其他提供商）的费用与同一面对面/面对面护理地点的费用相同。对于所有其他网络内服务，包括与办公室就诊相关的任何实验室检查或 X 光检查，或更严重的健康问题，会员需先支付自付额，直至达到免赔额，然后支付共同保险。所有网络内预防服务，例如年度检查和流感疫苗，均 100% 承保，无需共付额。所有自付费用，包括处方药，都计入自付费用限额，有助于保护会员的年度总支出。
仅提供交易所的标准计划
级联护理计划支持更容易获得高临床价值护理，因为初级保健，精神卫生保健访问，紧急护理就诊和仿制药不受免赔额的约束。相反，客户只需要支付款项即可。这使得获得必要的护理更加容易，这可能使个人能够有效地管理其慢性健康状况，并防止易于避免的急诊室就诊或手术。研究表明，高额健康计划中的患者不太可能接受预防保健，服用处方药，并且不太可能进行初级保健就诊。10级联护理计划设计通过确保在所有标准计划中可扣除之前可用于款项（铜牌，银和黄金），优先访问所有客户为所有客户提供这些基本的高价值服务。与其他QHP一样，级联护理计划'
重要的药房福利信息 - 堪萨斯城
P.O. 盒子419169堪萨斯城，密苏里州64141-6169 <地址2> <城市，Zipcode> <当前月>亲爱的，堪萨斯城的Blue Cross和Blue Shield（Blue KC）想要让您知道有关处方药物的更改。 从2021年1月1日开始，您将为下面的药物支付更多费用。 我们的记录显示，您最近填写了下面列出的药物处方。 该药物将在我们的处方药清单上转移到更高成本的层。 您的计划仍将涵盖它，但是在2021年1月1日之后，您将为药物支付更高的共同支付或共同保险。 当有类似的药物可用于治疗相同的情况时，有时将更高成本的选项移至更高的层。 这是一些可能对您有用的替代，低成本的药物：P.O.盒子419169堪萨斯城，密苏里州64141-6169 <地址2> <城市，Zipcode> <当前月>亲爱的，堪萨斯城的Blue Cross和Blue Shield（Blue KC）想要让您知道有关处方药物的更改。从2021年1月1日开始，您将为下面的药物支付更多费用。我们的记录显示，您最近填写了下面列出的药物处方。该药物将在我们的处方药清单上转移到更高成本的层。您的计划仍将涵盖它，但是在2021年1月1日之后，您将为药物支付更高的共同支付或共同保险。当有类似的药物可用于治疗相同的情况时，有时将更高成本的选项移至更高的层。这是一些可能对您有用的替代，低成本的药物：
医药供应链，2013 - 2023 年
近年来，PBM、保险公司和其他供应链实体在品牌药品支出增长中所占份额越来越大，占 2022 年至 2023 年品牌药品支出增长的最大份额（26.7% 或 105 亿美元）。第二大份额由 340B 医院、受助人和药房保留（23.4% 或 92 亿美元），其次是政府收到的金额（18.4% 或 72 亿美元）。制造商占品牌药品总支出增长的 19.1%（或 75 亿美元）。其余 12.3%（或 49 亿美元）用于商业分摊费用援助。然而，应该注意的是，由于商业市场中共付额累积和最大化计划的激增，大约五分之一的总分摊费用援助价值由付款人保留，而不是计入患者分摊费用要求。3
2024 年健康计划会员费用比较
对于 PPO 计划，任何单个家庭成员的免赔额或自付费用最高限额都不得超过“仅限员工”金额。一旦两个或多个家庭成员（取决于保费水平）达到了总免赔额和/或自付费用最高限额，所有受保家庭成员都将达到该限额。对于本地 CDHP 计划，一人或多人可以达到免赔额和自付费用最高限额，但必须全额达到才被视为满足家庭要求。任何家庭成员不得向网络内家庭自付费用最高限额总额支付超过 8,700 美元。[1] 受最高允许费用限制。MAC 是计划为受保服务支付的最高金额。对于收费高于 MAC 的网络外提供商提供的非紧急护理，您将支付共付额或共同保险费以及 MAC 与实际费用之间的差额，除非另有规定
OptumRx 流感疫苗 - NJ.gov
接种流感疫苗 流感每年影响数百万人，并可能导致严重疾病，甚至死亡。流感是一种由感染肺部、咽喉和鼻子的流感病毒引起的传染病。根据美国疾病控制和预防中心 (CDC) 的说法，预防流感的最佳方法之一是每年接种疫苗。1 CDC 建议所有六个月以上的人每年接种一次流感疫苗，这是预防这种严重疾病的第一步，也是最重要的一步。2 方便的获取 OptumRx 与各种全国性连锁药店签约，为会员提供方便的流感疫苗接种服务。此外，会员从参与 OptumRx 管理的疫苗免疫/注射网络的签约药店获得的流感疫苗可获得最高级别的福利保障（SHBP/SEHBP 会员自付额为 0 美元）。3
2024个人和家庭的健康计划
•距离距离的网络。国家戴维斯愿景网络有131,000个接入点，包括VisionWorks商店和其他零售商。•完全覆盖的年度眼科检查和隐形眼镜配件。* *†您将支付$ 0的日常眼科检查以及与网络内提供商的接触镜头评估和配件。•$ 0的框架和镜头的低成本选项。从升级的Davis Vision专有收藏设计师框架的升级清单中进行选择。或在非收集框架或网络内提供商的隐形眼镜上使用您的福利津贴。•所有化妆品镜头上的固定费用定价。从各种最先进的镜头类型和样式中进行选择。•其他服务的折扣。节省其他服务，例如激光眼睛的校正，听力检查和听力网络的名称助听器技术。
按计划牙齿覆盖范围限制
注意：在服务的日期与完整的嘴系列，全景电影或侧颚电影相同的日期，根本上没有涵盖。如果收费的胶片数量将超过全嘴系列的费用，则应向全嘴系列收费。示例：四个根尖的电影和四个咬合翅膀将超过全口的费用。在这种情况下，应向全嘴系列收费。当客户有记录的需求，在一年内需要超过四个根本的X光片，则可以通过先前的授权过程要求提供额外的服务。先前的授权请求必须包括一个描述和/或文档，该请求将支持和证明其他根尖的X光片过程。-no Husky B Copay-资料来源：提供商公告2011-61和CT DSS DSS牙科提供商手册的第7章X射线X射线D0270-Single D0272 D0272-TWO D0274 D0274-FOR
计划年2025年PEBP计划比较 - 内华达州
消费者驱动的健康计划预防药物福利计划“预防药物福利计划”，对于参加消费者驱动的健康计划的人，为参与者提供了对某些预防性药物的访问，而无需支付免赔额，而只会遭受共同保险。根据福利支付的共同保险将不适用于自付额，但将适用于自付费用的最高费用。该收益所涵盖的药物仅限于由快递标志确定的预防药物。预防性药物包括用于预防目的的处方药，用于高血压，哮喘和高胆固醇。可以通过https://pebp.nv.gov访问Express Scripts网站，或通过1-855-855-889-7708与Express Scriptss Member Services访问Express Scripts网站，可以找到该福利涵盖的合格预防药物的清单。CDHP，LD和EPO计划上的30天快速优势网络计划使用明确的优势网络（EAN）零售药房来填充短期药物（最高30天供应），以最大程度地利用您的药房福利。 您仍然可以使用非Ean Eans Express首选（网络）药房来填充短期药物，但是您将支付标准的COPAY，再加上10美元的药物。 CDHP，LD和EPO计划上的强制性SMART90零售和送货上门计划SMART90程序是您的处方计划的功能，由Express Scripts管理。 使用此程序，您有两种方法可以达到90天的长期药物（您定期服用的药物）。CDHP，LD和EPO计划上的30天快速优势网络计划使用明确的优势网络（EAN）零售药房来填充短期药物（最高30天供应），以最大程度地利用您的药房福利。您仍然可以使用非Ean Eans Express首选（网络）药房来填充短期药物，但是您将支付标准的COPAY，再加上10美元的药物。CDHP，LD和EPO计划上的强制性SMART90零售和送货上门计划SMART90程序是您的处方计划的功能，由Express Scripts管理。使用此程序，您有两种方法可以达到90天的长期药物（您定期服用的药物）。您可以通过从Express Scripts送货上门药房或Smart90 Network的零售药房从送货上门送货来填写长期处方。您需要将长期药物转移到90天的供应量以及参与的零售药房或Express Scripts送货上门。，如果在您的长期用药中进行了第二次30天的供应填充后，您不会进行切换，您将为您的处方药支付更高的费用，并且不会获得可扣除或最高额外自付费用的信用。要在您附近找到首选药房，请通过您的E-PEBP门户访问Express Scripts网站，请访问http://www.eppress-scripts.com/findapharmacy或致电1-855-889-7708致电Express-Scripts成员服务。