福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分摊承保医疗保健服务的费用。注意:有关此计划费用(称为保费)的信息将单独提供。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息,或要获取完整承保条款的副本,请访问 https://hr.iastate.edu/medical-plan 或致电 1-515-294-4800。有关常用术语的一般定义,例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供者或其他带下划线的术语,请参阅词汇表。您可以在 www.healthcare.gov/sbc-glossary 查看词汇表,或致电 1-800-318-2596 索取副本。重要问题解答为什么这很重要:总免赔额是多少?
有关您继续承保的权利的更多信息,请拨打 1-866-514-5916 联系计划。如果您想在承保结束后继续承保,一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息是您所在州的保险部门,电话是 1-877-310-6560 或 bureauofinsurance@scc.virginia.gov;或访问 www.HealthCare.gov,电话是 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利:如果您因计划拒绝索赔而要投诉,一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息,请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息,以便向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息,请联系:会员服务部,电话号码印在会员 ID 卡背面。您还可以联系劳工部雇员福利保障管理局,电话:1-866-444-EBSA (3272) 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform;或联系您所在州的保险部门:弗吉尼亚州公司委员会、人寿和健康部、保险局,地址:POBox 1157, Richmond, VA, 23218,电话:1-877-310-6560,或 bureauofinsurance@scc.virginia.gov。此外,消费者援助计划可以帮助您提出上诉。联系弗吉尼亚州公司委员会、人寿和健康部、保险局,地址:POBox 1157, Richmond, VA, 23218,电话:1-877-310-6560,或 bureauofinsurance@scc.virginia.gov。该计划是否提供最低基本保险?是的,最低基本保险通常包括计划、可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、三险一金和某些其他保险。如果您有资格获得最低基本保险,则可能没有资格获得保费税收抵免。这个计划是否符合最低价值标准?是,如果您的计划不符合最低价值标准,您可能有资格获得保费税收抵免,以帮助您通过市场支付计划费用。语言访问服务:西班牙语 (Español):如需获得西班牙语帮助,请拨打 1-855-687-6260。他加禄语 (Tagalog):请拨打 1-855-687-6260 了解他加禄语。
您继续承保范围的权利:如果您想在结束后继续覆盖范围,则有一些机构可以提供帮助。这些机构的联系信息是:与计划联系1-800-422-4641您还可以联系您的州保险部门,美国劳工部,员工福利安全局,1-866-444-444-3272或www.dol.gov/ebsa/ebsa/ebsa/ebsa/healthreregreform,或美国卫生部和人类服务中心7-3-3-3-3.dol.gov.gov/ebsa and Sepply and Servisy and Services offermer和人类服务。 X61565或http://www.cciio.cms.gov。其他覆盖范围的选项也可能可供您使用,包括通过健康保险市场购买个人保险承保范围。有关市场的更多信息,请访问www.healthcare.gov或致电1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利:如果您对拒绝索赔的计划提出投诉,则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息,请查看您将获得该医疗要求的福利的解释。您的计划文件还提供完整的信息,以提交索赔,上诉或申诉。有关您的权利,本通知或协助的更多信息,请致电1-800-422-4641与计划联系;您还可以联系保险和金融服务部,医疗保健上诉部门,总法律顾问办公室,渥太华611,3楼,P.O.Box 30220,Lansing,MI 48909-7720,http://michigan.gov/difs;致电1-877-999-6442或劳工部的员工福利安全管理局,电话1-866-444-EBSA(3272)或http://www.dol.gov/ebsa/healthreeform。此外,消费者援助计划可以帮助您提出上诉。联系密歇根州健康保险消费者援助计划(HICAP),密歇根州金融与保险法规,P.O.Box 30220,Lansing,MI 48909,电话1-877-999-6442,网站:http://michigan.gov/difs或e-e-mail difs-hicap@michigan.gov。该计划提供最低基本覆盖范围?是的,最低基本覆盖范围通常包括计划,通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险,Medicare,Medicaid,Chip,Tricare以及某些其他覆盖范围。如果您有资格获得某些类型的最低基本覆盖范围,则可能没有资格获得高级税收抵免。该计划符合最低价值标准?是的,如果您的计划不符合最低价值标准,则您可能有资格获得高级税收抵免,以帮助您通过市场支付计划。语言访问服务:请在覆盖范围摘要结束后的覆盖范围示例之后,查看语言访问服务的完整列表。
您继续享受保险的权利:如果您想在保险结束后继续享受保险,有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下:纽约州金融服务部,电话 1-800-342-3736 或 www.dfs.ny.gov 美国卫生与公众服务部,电话 1-877-267-2323 x1565 或 www.cciio.cms.gov 美国劳工部雇员福利保障管理局,电话 1-866-444-3272 或 www.dol.gov/ebsa/contactEBSA/ consumerassistance.html 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform 。您可能还可以选择其他保险方案,包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息,请访问 www.HealthCare.gov、致电 1-800-318-2596 或纽约州健康市场 1-855-355-5777 或访问 www.nystateofhealth.ny.gov。
:如果您说语言,则可以使用语言援助服务。 div>联系1-3852-253-008 :)聋哑和巴巴文字1-0778-559-008。 div>联系1- 008-333-7222。 div>Attenzione:Qualora Fossse l'alliano la Lingua Parlata,Sono disponibili dei verizi di Assistenza linguisica linguisica gratuiti。 div>Chiamare IL Numero 1-800-352-2583(TTY:1-800-955-8770)。 div>fep:Chiamare Il Numero 1-800-333-227 ACHTUNG:Wenn Sie Deutsch Sprechen,Stehen Ihnen Kostenlos Spachliche Hilfsdienstleistleistungen Zur ZurVerfügung。 div>Ruffnummer: +1-800-352-2583(TTY: +1-800-955-8770)。 div>fep:ruffnummer +1-800-333-227주의:한국어한국어경우언어서비스를이용하실이용하실있습니다있습니다있습니다있습니다있습니다。 div>1-800-352-2583(TTY:1-800-955-8770)로로。 div>FEP:1-800-333-2227로로。 div> uwaga:jeëiMówiszpo polsku,更多 div> ZadzwńPodNumer 1-800-352-2583(TTY:1-800-955-8770)。 div> fep:ZadzwńpodNumer 1-800-333-227。 div> સુચના:જોજોગુજરાતી,તોતો:શુલ્કશુલ્કસેવાતમારામાટેછે。 div>FEP:1-800-333-2227로로。 div>uwaga:jeëiMówiszpo polsku,更多 div>ZadzwńPodNumer 1-800-352-2583(TTY:1-800-955-8770)。 div>fep:ZadzwńpodNumer 1-800-333-227。 div>સુચના:જોજોગુજરાતી,તોતો:શુલ્કશુલ્કસેવાતમારામાટેછે。 div>
福利和承保范围(SBC)文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意:将单独提供有关此计划成本(称为保费)的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息,或获取完整条款的副本,请致电419-254-3310或访问www.teamstersinsurance.com。有关通用术语的一般定义,例如允许金额,余额计费,共同保险,共付额,可扣除,提供商或其他下划线条款,请参见词汇表。您可以在www.dol.gov/ebsa/healthreeform上查看词汇表,或致电419-254-3310请求副本。
未涵盖的提供商是为了出于本节的目的。零售:最多31天的供应。邮购:最多90天的供应或首选90天零售网络药房。您可能需要从我们指定的药房中获取某些药物,包括某些特种药物。某些药物可能具有预授权的要求,或者可能导致更高的成本。如果您使用网络外药房(包括邮购药房),则可能负责超过允许金额的任何金额。某些预防药物(包括某些避孕药)和零成本份额药物清单将免费介绍。请参阅列出的网站以获取有关您计划涵盖的药物的信息。并非所有药物都涵盖。您可能需要在您的保单下使用某些规定药物之前使用较低成本的药物。
未承保的提供商是指本节中的药房。零售:最多 31 天的供应量。邮购:最多 90 天的供应量或首选 90 天零售网络药房。您可能需要从我们指定的药房获取某些药物,包括某些特种药物。某些药物可能需要预授权或可能导致更高的费用。如果您使用网络外的药房(包括邮购药房),您可能需要承担超过允许金额的任何金额。某些预防药物(包括某些避孕药)可免费承保。请参阅所列网站,了解您的计划承保药物的信息。并非所有药物都承保。您可能需要先使用成本较低的药物,然后才能享受保单规定的某些处方药福利。处方药费用需缴纳年度免赔额。
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分摊承保医疗保健服务的费用。注意:有关此计划费用(称为保费)的信息将单独提供。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息,或要获取完整的承保条款的副本,请参阅 www.securityhealth.org/certificates 或 1-800-472-2363。有关常用术语的一般定义,例如允许金额、余额账单、共同保险、共同支付、免赔额、提供者或其他带下划线的术语,请参阅词汇表。您可以在 https://www.healthcare.gov/sbc-glossary 查看词汇表或致电 1-800-472-2363 索取副本。重要问题解答为什么这很重要:
您继续享受保险的权利:如果您想在保险结束后继续享受保险,有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息是美国劳工部雇员福利保障管理局,电话:1-866-444-EBSA (3272) 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform。您可能还有其他保险选项,包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息,请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利:如果您对您的计划因索赔被拒而提出投诉,有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息,请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息,以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息,您可以拨打 1-888-711-6766 联系该计划。您也可以拨打 1-866-444-EBSA (3272) 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform 联系美国劳工部雇员福利保障管理局。此计划是否提供最低基本保险?是的。最低基本保险通常包括可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险计划、联邦医疗保险 (Medicare)、医疗补助 (Medicaid)、儿童健康保险计划 (CHIP)、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险,则您可能没有资格获得保费税收抵免。此计划是否符合最低价值标准?是的。如果您的计划不符合最低价值标准,您可能有资格获得保费税收抵免,以帮助您通过市场支付计划费用。语言服务: 西班牙语(Español):Para obtener asistencia en Español, llame al 1-888-711-6766 葡萄牙语(Portuguès):De Assistència em Portuguès, ligue 1-888-711-6766 中文(中文):如果需要中文的帮助,请拨打这个号码1-888-711-6766