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人为因素成功案例 Douglas H. Harris
人为因素成功案例 Douglas H. Harris Anacapa Sciences, Inc. 简介 作为人为因素学会第 28 届年会的参与者，我们都关心人为因素对工程和设计过程的影响。我们知道，我们事业的成功取决于我们对人为因素的了解程度，以及我们如何将这种了解转化为产品、娱乐、系统、设施、环境、组织和程序的开发。我们还知道，成功可以采取多种形式，并且可以在不同程度上实现，具体取决于我们的目标、我们衡量进展的方式以及我们处理的开发过程的阶段。成功的这三个维度 - 目标、措施和阶段 - 提供了一个框架，我将在此框架内向您讲述一些人为因素成功案例 目标和措施 下表[?]列出了五大类人为因素目标。还显示了每个类别目标通常用于评估结果的两种措施。性能增强包含最大程度的人为因素关注和多样性。我们的大部分努力都致力于通过显示器、程序和控件的设计和相互关联来促进人类绩效。一种策略是通过提高人类表现的速度和准确性来提高基线系统的性能。另一种策略是定义人类表现标准并进行设计以满足这些标准。当资源有限或需要减少资源时，资源节约通常是人为因素努力的目标。例如，目标可能是减少机组人员的工作量，以便能够以较少的机组人员成功完成任务。另一个例子是车辆的设计，以便技术技能有限的人能够令人满意地维护它们。接受度通常与其他四个目标中的一个或多个相关，并且通常通过用户偏好和意见进行评估。随着产品用户变得越来越成熟和苛刻，人为因素变得越来越重要。此外，从可操作性的角度来看，足够的设计可能不足以获得用户接受。设计师可能还需要解决用户对产品属性的看法，例如质量、价值和耐用性。成本降低和随之而来的生产率提高为人为因素研究和工程提供了肥沃的领域。例如，核工业从三哩岛和其他鲜为人知的灾难中吸取了教训，仅凭“常识”处理人为因素是一个代价高昂的错误。一个不那么引人注目但同样巨大的成本降低潜力是运营成本的小幅降低的累积影响。例如，节省 10 亿美元的成本仅使陆军 250 亿美元的年度维护费用减少了 4%。促进人类福利通常等同于安全以及与之相关的事故、伤害和残疾的减少。毫无疑问，这一目标对我们社会中的个人和群体具有重要意义。但这一类别还包括减少我们日益增长的挫折感并提高生活质量
起飞时失去俯仰控制 Emery Worldwide Airlines，17 号航班 McDonnell Douglas DC-8-71F，N8079U Rancho Cordova，加利福尼亚州 2000 年 2 月 16 日
1.事实信息 ......................。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。....1 1.1 飞行历史 .................。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。..............1 1.2 人身伤害。.........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。........................7 1.3 对飞机的损害 ..。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。8 1.4 其他损坏。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。8 1.5 人员信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。8 1.5.1 船长 .。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。8 1.5.2 副驾驶。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.5.3 飞行工程师。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.6 飞机信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 1.6.1 货物装载信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...... div>.........10 1.6.2 DC-8 纵向飞行控制系统。......。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。.11 1.6.3 维护信息。.........。 。 。 。 。 。 。 。 . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 17 1.7 气象信息 . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 . . . . . . div> . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 27 1.8 助航设备 . . . . . < div> 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。。。。。。。。。.....。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。17 1.7 气象信息 .....。 。 。 。 。 。 。 。 . . . . . . div> . . . . . 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 27 1.8 助航设备 . . . . . < div> 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。。。。。。。。。...... div>.....。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。27 1.8 助航设备 .....< div> 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。27 1.9 通讯。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。27 1.10 机场信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。27 1.11 飞行记录仪。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。28 1.11.1 驾驶舱录音机。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。28 1.11.2 飞行数据记录器。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。28 1.12 残骸打捞和记录。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。38 1.12.1 纵向飞行操纵面。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。......39 1.13 医学和病理信息 ....................................41 1.13.1 飞行机组信息 ...。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。...................41 1.13.2 货物处理人员——事故后药物和酒精测试 .....。。。。。。。。。。。。。。。41 1.14 火灾/爆炸。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。42 1.15 生存方面 ...........。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。42 1.16 测试和研究。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。42 1.16.1 DC-8 升降舵飞行控制测试。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。42 1.16.2 飞机性能研究。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。47 1.17 运营和管理信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。50 1.17.1 埃默里环球航空公司。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。50 1.17.2 田纳西州技术服务。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。57 1.17.3 FAA 对 Emery Worldwide Airlines 证书的监督。。。。。。。。。。。。。。。。。。。59 1.18 附加信息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。.....62 1.18.1 DC-8 升降机系统设计与认证。.......................62 1.18.2 各方就接触/可能接触 Bolt 提交的意见 ..........63
起飞时失去俯仰控制 埃默里全球航空公司，17 号航班 麦克唐纳道格拉斯 DC-8-71F，N8079U 加州兰乔科尔多瓦 2000 年 2 月 16 日
1. 事实信息.................................................. ... ................. ... ................. ... ................. ... .......................................................................................................................................................................................................................................................9 1.6 飞机信息.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................9 1.6.1 货物装载信息.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................9 1.6.1 货物装载信息....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................10 1.6.2 DC-8 纵向飞行控制系统....................................................................................................................................11 1.6.3 维护信息....................................................................................................................................................................17 1.7 气象信息....................................................................................................................................18 1.7.1 维护信息.......................................................................................................................................19 1.7.2 DC-8 纵向飞行控制系统.......................................................................................................19 1.7.3 维护信息....................................................................................................................................................19 1.7.4 气象信息....................................................................................................................19 ................. ... ................. ... ................................................................................................................................................................................................................................................................................. 28 1.11.1 驾驶舱语音记录器....................................................................................................................................................................................................................................................................................... 28 1.11.2 飞行数据记录器....................................................................................................................................................................................................................................................................... 28 1.11.2 飞行数据记录器....................................................................................................................................................................................................................................................................... 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................................................................................. 41 1.13.1 飞行机组信息 .................................................................................................................................................................. ... ... . 42 1.15 生存方面. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 1.16.1 DC-8 升降舵飞行控制测试. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . 59 1.18 附加信息. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 1.18.1 DC-8 升降机系统的设计和认证. . . . . . . . . . . . . . . . . 62 1.18.2 当事人关于接触/可能接触螺栓的意见书 . . . . .... .... 63. .... ...
Microsoft PowerPoint - Douglas Wiegmann 的演示文稿.ppt
Shappell, S. 和 Wiegmann, D. 可控飞行撞地：信息处理方法对事故原因的影响。第八届航空心理学研讨会论文集，俄亥俄州立大学，1300-1306，1995 年。Wiegmann, D 和 Shappell, S. 美国的人为因素。海军航空事故：一种信息处理方法。第八届航空心理学研讨会论文集，俄亥俄州立大学，1995 年。Wiegmann, D. 和 Shappell, S. 事故后数据的人为因素分析：应用人为错误的理论分类法。国际航空心理学杂志，7，67-81，1997 年。Wiegmann，D. 和 Shappell，S. 航空中的人为错误观点。国际航空心理学杂志，11，341-357，2001 年。
与地形发生不受控制的撞击，Fine Airlines 101 航班，Douglas DC-8-61，N27UA，佛罗里达州迈阿密，1997 年 8 月 7 日
1.1 飞行历史................................................................................................................................ 1 1.1.1 证人陈述............................................................................................................................... 3 1.1.2 货物重量分配程序................................................................................................................ 4 1.1.2.1 货物处理系统...................................................................................................................... 6 1.1.3 货物装载................................................................................................................................. 6 1.1.4 重量和平衡.................................................................................................................................... 10 1.2 人员伤害.................................................................................................................................... 11 1.3 飞机损坏.................................................................................................................................... 11 1.4 其他损坏.................................................................................................................................... 11 1.5 人员信息.................................................................................................................................... 11 1.5.1 机长................................................................................................................
非包容性发动机故障/起火，ValuJet Airlines 597 航班，Douglas DC-9-32，N908VJ，佐治亚州亚特兰大，1995 年 6 月 8 日
摘要：本报告解释了 1995 年 6 月 8 日，乔治亚州亚特兰大 ValuJet Airlines 597 航班（道格拉斯 DC-9-32，N908VJ）发生的非包容性发动机故障/起火事件。报告中讨论的安全问题包括维修站操作规范的清晰度、国外维修站的记录保存要求、有关维护文件的监管指导、“可维修标签”的意图、所有运输类飞机上的独立供电公共广播系统、乘务员培训计划和手册、乘员约束要求的执行、向机组人员通报机舱火灾、机舱材料/消防安全标准、乘务员着装以及驾驶舱语音记录的质量。已向联邦航空管理局 (FAA) 提出了有关这些问题的安全建议。
非包容性发动机故障，达美航空 1288 号航班，麦克唐纳道格拉斯 MD-88，N927DA，佛罗里达州彭萨科拉，1996 年 7 月 6 日
1996 年 7 月 6 日，美国中部夏令时间 14:24，达美航空公司运营的麦克唐纳道格拉斯 MD-88（N927DA）飞机（航班号 1288）在佛罗里达州彭萨科拉彭萨科拉地区机场 17 号跑道起飞初期发生发动机故障。1 号（左侧）发动机前压缩机前轮毂（风扇轮毂）中未受阻的发动机碎片刺穿了左后机身。两名乘客死亡，另外两人受重伤。飞机被迫中止起飞，停在跑道上。根据《联邦法规》第 14 篇第 121 部分的规定，这架飞机由达美航空运营，是一架定期国内客运航班，机上载有 137 名乘客和 5 名机组人员，目的地是佐治亚州亚特兰大的哈茨菲尔德亚特兰大国际机场。