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标准药品处方集
信息部分 IEHP 标准药物处方集是一份由美国食品药品管理局 (FDA) 批准并根据安全性、有效性和成本挑选出来的药物清单。这份仿制药和品牌药清单由您的健康保险单根据保单的处方药福利承保。承保的处方药包括： • FDA 批准的药物，根据加州或联邦法律需要处方。 • 胰岛素。 • 医疗需要时，用于注射胰岛素的笔式给药系统。 • 糖尿病检测用品，包括： o 刺血针。 o 刺血针穿刺装置。 o 血液和尿液测试条。 o 测试片剂。 • 美国预防服务工作组 (USPSTF) 评级为 A 或 B 的非处方药。 • 避孕药物和装置，包括： o 隔膜。 o 宫颈帽。 o 避孕环。 o 避孕贴。 o 口服避孕药。 o 紧急避孕药。 o 非处方避孕产品 • 医疗上必需的一次性设备，用于管理受保的门诊处方药，例如注射器和吸入器垫片。 如果您对药房承保范围有任何疑问，请致电 IEHP 会员服务部 1-855-433-4347（TTY 711），周一至周五，上午 8 点至下午 6 点。 定义 “年龄限制 (AL)”根据年龄限制药物的使用。 “上诉”是由会员或会员代表提出的书面或口头请求，要求重新评估计划或其任何授权实体（例如计划提供者）做出的特定决定。 “品牌药物”是以专有的商标保护名称销售的药物。品牌药物应全部以大写字母列出。 “共同保险”是指投保人在支付免赔额后支付的承保医疗保险费用的百分比，如果免赔额适用于医疗保险福利，例如处方药福利。“共付额”是指投保人在支付免赔额后支付的固定金额，如果免赔额适用于医疗保险福利，例如处方药福利。“免赔额”是指投保人在健康计划根据保单条款开始支付全部或部分医疗保险费用之前为承保医疗保险支付的金额。
药物名称：比卡鲁胺
禁忌症： • 不适用于女性 1 注意： • 高剂量比卡鲁胺（如每日 150 毫克）不建议用于局限性前列腺癌患者，否则将接受密切观察或主动监测，因为这种剂量与死亡率增加有关；请参阅患者接受治疗的方案 1,4,5 • 有心脏病史、心血管危险因素、长 QT 综合征、电解质异常、充血性心力衰竭或同时服用其他 QT 延长药物的患者可能会增加发生心血管副作用的风险 1 • 无论患者是否有糖尿病，联合雄激素剥夺疗法都可能导致血糖耐受量降低和/或糖化血红蛋白 (HbA1c) 降低；在开始治疗前评估血糖和/或 HbA1c 1 • 睾酮抑制会导致贫血；在开始治疗前评估贫血风险 1 • 长期联合雄激素剥夺疗法会增加骨质疏松症和骨折的风险；评估具有骨矿物质含量和/或骨量下降重大风险因素的患者的治疗益处 1 致癌性：根据动物研究，此药对人类没有致癌潜力。1,4 致突变性：在 Ames 试验或哺乳动物体内和体外突变试验中无致突变性 1,4 生育力：在动物研究中，在高于人类临床暴露后的暴露量下发生了睾丸萎缩和精子发生抑制。动物受试者的交配间隔和成功交配时间也有所增加，但未观察到对成功交配后生育力的影响。这些影响在最后一次给药后 7 周内是可逆的。基于这些影响，应假设接受治疗的人类男性会出现一段时间的生育力低下或不育症。在雌性测试动物中，在高于人类临床暴露后的暴露量下发生了发情周期不规律，但未观察到对雌性生育力的影响。 1,4 怀孕：在动物研究中，在暴露量低于人类临床暴露量的情况下，接受治疗的雌性后代的雄性后代中观察到阳痿、肛门生殖器距离缩短和导致尿道下裂的女性化。在接受治疗的雌性后代中观察到怀孕率降低。基于这些影响，有育龄女性伴侣的男性患者应在治疗期间和最后一次给药后的 130 天内采取有效的避孕措施。1,4 不建议母乳喂养，因为可能会分泌到母乳中。在动物研究中，在母乳中检测到了比卡鲁胺。1
药物定价调查
1本报告的重点是以下公司的实践：Abbvie，Inc。（Humira和Imbruvica）； Amgen，Inc。（Enbrel和Sensipar）； Celgene Corporation（Revlimid）； Eli Lilly and Company（Humalog产品）； Mallinckrodt Pharmaceuticals（H.P.acthar凝胶）;诺华国际农业（Gleevec）； Novo Nordisk（Novolog Products）；辉瑞（Lyrica）;赛诺菲（Lantus Products）；和Teva Pharmaceuticals（Copaxone）。委员会的调查还介绍了约翰逊和约翰逊的行为，约翰逊和约翰逊与Abbvie，Inc。和Bristol Myers Spibb共同销售了癌症药物imbruvica，后者在2019年以Celgene作为子公司收购了Celgene，现在销售Revlimid。根据调查发起时公开可用的信息，这些药物是每位医疗保险受益人最昂贵的药物之一，导致Medicare D Part D计划的总支出最高，或者价格上涨最大。请参阅Medicare和Medicaid服务中心，Medicare D Part Deg Presenting仪表板和数据（在线访问www.cms.gov/research-statistics-data-and-systems/statistics-statistics-trents-trends-and-reports-and-reports--report-regent-regent-onegrion-on-prescription-prescription-prescription-drougs/drogs/drugs/MedicareArepartd）。
药品名称：Entrectinib
特别注意事项：警告：• 有症状的充血性心力衰竭 (CHF) 或已知有 CHF 风险因素的患者在治疗前需要进行 LVEF 评估 3 • 由于涉及 CYP 3A4 代谢途径的药物相互作用，可能需要降低恩曲替尼的起始剂量 3 • 据报道会出现 QT 间期延长；避免用于患有先天性长 QT 综合征或服用已知会延长 QT 间期药物的患者，并在治疗期间监测心电图和电解质 3,4 特殊人群：尚未确定对儿科患者的安全性和有效性。与成人 (5-6%) 相比，恩曲替尼在儿科人群中 (23%) 发生骨骼骨折（无创伤或轻微创伤）的发生率较高。在使用幼年受试者的动物研究中，在低于人类临床暴露后的暴露量下观察到体重增加减少、性成熟延迟、神经行为缺陷（例如学习和记忆）和股骨长度减少。 3,4 致癌性：未发现信息 致突变性：Ames 试验未发现致突变性；哺乳动物体内染色体试验未发现致染色体断裂性或致非整倍性。恩曲替尼在哺乳动物体外染色体试验中可能为致非整倍性。 3 生育力：在动物研究中，在高于人体临床暴露后的暴露量下观察到前列腺重量的剂量依赖性下降，但未观察到对男性和女性生殖器官的其他影响。 3 妊娠：在动物研究中，在低于和大约等于人体临床暴露后的暴露量下观察到胎儿体重降低和骨骼骨化减少。在高于人体临床暴露后的暴露量下，观察到母体毒性（体重增加和食物消耗减少）和胎儿畸形（身体闭合缺陷、脊椎、四肢和肋骨畸形）。育龄妇女在治疗期间和最后一次给药后 5 周内应采取有效的避孕措施。有育龄女性伴侣的男性应在治疗期间以及最后一次服药后 3 个月内采取有效的避孕措施。3,4 由于药物可能分泌到乳汁中，因此不建议母乳喂养。女性在治疗期间以及最后一次服药后 14 天内不应母乳喂养。3
协议代码luajnivpc肿瘤组肺...
注意：•建议使用抗组胺药，H 2拮抗剂或PPI，抗染料和皮质类固醇来预防/最小化与输注相关的反应2,3•ISATUXIMAB干扰交叉匹配和红色血液细胞抗体筛查；如果可能的话，在开始治疗之前进行血型和筛查测试2,3•预防疱疹带状疱疹重新激活可能需要抗病毒预防4致癌性：未进行致癌性研究。 第二个主要恶性肿瘤包括皮肤，乳房血管肉瘤和骨髓增生性综合征的鳞状细胞癌，据报道用Isatuximab治疗的患者。 2,3诱变程度：没有发现生育能力：未发现妊娠的信息：尚未在孕妇或研究动物中研究Isatuximab。 人类IgG1已知可以越过胎盘屏障；因此，作为IgG1衍生的抗体，Isatuximab有望从母亲传播到胎儿。 基于其作用机理，暴露于Isatuximab可能会导致胎儿伤害（例如，免疫细胞耗竭，神经系统缺陷，骨密度降低和代谢性疾病）。 生育潜力的妇女应在治疗期间和最后剂量后至少5个月使用避孕。 2,3不建议母乳喂养，因为母乳的潜在分泌。 人类IgG存在于人类母乳中。 尚不清楚通过胃肠道暴露于母乳喂养婴儿的影响。 4注意：•建议使用抗组胺药，H 2拮抗剂或PPI，抗染料和皮质类固醇来预防/最小化与输注相关的反应2,3•ISATUXIMAB干扰交叉匹配和红色血液细胞抗体筛查；如果可能的话，在开始治疗之前进行血型和筛查测试2,3•预防疱疹带状疱疹重新激活可能需要抗病毒预防4致癌性：未进行致癌性研究。第二个主要恶性肿瘤包括皮肤，乳房血管肉瘤和骨髓增生性综合征的鳞状细胞癌，据报道用Isatuximab治疗的患者。2,3诱变程度：没有发现生育能力：未发现妊娠的信息：尚未在孕妇或研究动物中研究Isatuximab。人类IgG1已知可以越过胎盘屏障；因此，作为IgG1衍生的抗体，Isatuximab有望从母亲传播到胎儿。基于其作用机理，暴露于Isatuximab可能会导致胎儿伤害（例如，免疫细胞耗竭，神经系统缺陷，骨密度降低和代谢性疾病）。生育潜力的妇女应在治疗期间和最后剂量后至少5个月使用避孕。2,3不建议母乳喂养，因为母乳的潜在分泌。人类IgG存在于人类母乳中。尚不清楚通过胃肠道暴露于母乳喂养婴儿的影响。4
药品名称：Palbociclib
特殊人群： • 65 岁或以上的患者比年轻患者更容易出现中性粒细胞减少症和白细胞减少症 6 致癌性：未发现信息 致突变性：Ames 试验中无致突变性。Palbociclib 在哺乳动物体外和体内染色体试验中无致染色体异常作用，但在人淋巴细胞体外无致染色体断裂作用。5 生育力：在动物研究中，在男性中观察到睾丸退化和对附睾（精子减少）、前列腺（萎缩）和精囊（分泌减少）的继发性影响。停用 palbociclib 后，生殖器官影响部分可逆。没有报告对雌性发情周期或交配和生育能力产生不良影响。4,5 在开始使用 palbociclib 之前，应考虑为男性患者保存精子。 5 妊娠：在动物研究中，哌柏西利在预期人体临床暴露量的一至四倍时具有胎儿毒性。观察到胎儿体重减轻和骨骼骨化变化。5 育龄女性应在治疗期间以及完成治疗后至少三周内采取有效的避孕措施。5 男性患者应在治疗期间以及完成治疗后三个月内采取有效的避孕措施。7 不建议在治疗期间以及完成治疗后三周内进行母乳喂养，因为可能会分泌到母乳中。7
药品名称：达克替尼
特殊人群：• 女性、非亚裔或65岁或以上的患者可能比其他患者经历更严重的不良事件。2 致癌性：未发现信息 致突变性：Ames 试验中无致突变性。达克替尼在哺乳动物体内染色体试验中不具有致染色体断裂作用。哺乳动物体外染色体试验的结果相互矛盾。2,4 生育力：已证实暴露于 EGFR 抑制剂的动物会出现植入前丢失。在动物研究中，雌性受试者在暴露于达克替尼人类治疗暴露量的 0.3 倍时出现可逆性的宫颈和阴道上皮萎缩。在男性受试者中，据报道，在暴露于达克替尼人类治疗暴露量的 0.6 倍时出现可逆性的前列腺分泌减少。2-4 妊娠：基于其作用机制，达克替尼预计会对胎儿造成伤害。在动物模型中，EGFR 信号通路中断与胚胎-胎儿毒性有关（例如，胎儿丢失增加、出生后死亡、发育异常和内脏异常）。动物研究中的怀孕受试者经历了母体体重增加减少、胎儿体重减轻和植入后丢失增加。育龄女性和有育龄女性伴侣的男性应在服用达克替尼期间以及停止治疗后至少两个月内采取有效的避孕措施。2,3 不建议母乳喂养，因为达克替尼可能会分泌到乳汁中。女性应在服用最后一剂达克替尼后至少等待两个月才能进行母乳喂养。2
药品名称：Abemaciclib
特殊人群： • 与白种人患者相比，东亚患者出现不良事件的频率可能更高2 • 与年轻患者相比，65 岁或以上的患者可能出现更多的血液学不良事件、低钾血症、低钙血症和严重感染2 致癌性：未发现信息 致突变性：Ames 试验中无致突变性。在哺乳动物体外和体内染色体试验中，Abemaciclib 无致染色体断裂现象。2,6 生育力：在动物研究中，在男性受试者中，当剂量高达人类所用剂量的两倍时，观察到精子减少症和睾丸、附睾、前列腺和精囊萎缩/变性/坏死。未观察到对女性生殖器官的影响。2,6 怀孕：在动物研究中，在器官形成期间给予 abemaciclib 时，母体暴露量大约等于按照推荐剂量预期的人类暴露量，则具有致畸性。研究结果包括胎儿体重下降以及心血管和骨骼畸形和变异的发生率增加。对于有生育能力的女性，建议在开始治疗前进行妊娠测试。在治疗期间以及最后一次服药后至少三周内应采取避孕措施。2,6 不建议母乳喂养，因为药物可能会分泌到乳汁中。在治疗期间以及最后一次服药后至少三周内不要母乳喂养。2,6
药品名称：Capivasertib
致癌性：尚未进行致癌性研究。3 致突变性：Ames 试验未显示致突变性。Capivasertib 通过非整倍性机制在体内大鼠骨髓中表现出遗传毒性，但在其他哺乳动物体内染色体试验中无此表现。3 生育力：在动物研究中，在与人类临床暴露后相似的暴露量下，小鼠、大鼠和狗的睾丸和附睾发生了退行性变化，并且在研究期间不可逆。未观察到对雄性大鼠生育力的影响。未在动物身上研究雌性生育力。3,5 妊娠：在动物研究中，当在器官形成期使用 capivasertib 时，在低于人类临床暴露后的暴露量下观察到植入后丢失、胎儿体重减轻和轻微的胎儿内脏变异。建议在开始使用 capivasertib 治疗前进行妊娠测试。对于有生育能力的女性患者，建议在治疗期间以及服用最后一剂 capivasertib 后至少 4 周内采取避孕措施。3,5 对于有生育能力的女性伴侣的男性患者，建议在治疗期间以及服用最后一剂 capivasertib 后至少 16 周内采取避孕措施。5,7 不建议母乳喂养，因为药物可能会分泌到乳汁中。在动物研究中，已证实哺乳幼崽接触过 capivasertib，因此药物会排泄到乳汁中。3