(6)参考•AHFS®。可在http://www.lexi.com上获得订阅•drugdex®。可在http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch•kyprolis®(carfilzomib)[处方信息]上获得订阅。南旧金山,加利福尼亚州:Onyx Pharmaceuticals,6/2022。 •国家综合癌症网络。 多发性骨髓瘤。 (版本3.2023)。 可用:www.nccn.org。 •国家综合癌症网络。 全身轻链淀粉样变性。 (版本2.2023)。 可用:www.nccn.org。 •国家综合癌症网络。 Waldenstrom的大球蛋白血症/淋巴细胞淋巴瘤(版本1.2023)。 可用:www.nccn.org。南旧金山,加利福尼亚州:Onyx Pharmaceuticals,6/2022。•国家综合癌症网络。多发性骨髓瘤。(版本3.2023)。可用:www.nccn.org。•国家综合癌症网络。全身轻链淀粉样变性。(版本2.2023)。可用:www.nccn.org。•国家综合癌症网络。Waldenstrom的大球蛋白血症/淋巴细胞淋巴瘤(版本1.2023)。可用:www.nccn.org。
(5) 附加信息 供应方式: 45 mg 单剂量小瓶(用于皮下注射) 130 mg 单剂量小瓶(用于静脉输注) DMARD 示例: ▪ 金诺芬 (Ridaura®) ▪ 硫唑嘌呤 (Imuran®) ▪ 环孢菌素 (Neoral®) ▪ 羟氯喹 (Plaquenil®) ▪ 甲氨蝶呤 (Rheumatrex®) ▪ D-青霉胺 (Cuprimine®) ▪ 柳氮磺吡啶 (Azulfidine®) ▪ 来氟米特 (Arava®) (6) 参考文献 • AHFS®。可通过订阅获得 http://www.lexi.com • DrugDex®。可通过订阅获得 http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch • Feuerstein JD、Isaacs KL、Schneider Y 等。AGA 临床实践指南,关于管理
(5)其他信息提供:300 MCG预填充注射器480 MCG预填充注射器**不建议使用小于180 mcg(0.3 mL)的剂量给药。剂量小于0.3 ml不能使用Zarxio预填充的注射器准确测量。**(6)参考•AHFS®。可在http://www.lexi.com上获得订阅•drugdex®。可在http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch上获得订阅•国家综合癌症网络。造血生长因子(版本2.2023)。可用:www.nccn.org。•国家综合癌症网络。骨髓增生综合征(版本1.2023)。可用:www.nccn.org。•Zarxio®(Filgrastim-SNDZ)[处方信息]。新泽西州普林斯顿:Sandoz Inc; 9/2022。
必须向Carvykti TM(Ciltacabtagene Autoleucel)发送所有请求,以进行临床审查,并获得Ciltacabtagene Autoleucel的授权,并在药物管理或索赔付款之前和入院。(4)对于未经FDA批准的指示,这种药物在以下条件上是不需要的,要求在健康与安全法中概述的标准§1367.21,包括针对拟议的指示符合效力和安全性的客观证据。请参阅提供商手册和用户指南以获取更多信息。(5)其他信息提供的方式:•30毫升输液袋和金属盒•70毫升输液袋和金属盒(6)参考•AHFS®。可通过订阅获得http://www.lexi.com•carvykti tm(ciltacabtagene autoleucel)[处方信息]。霍姆,宾夕法尼亚州:Janssen Biotech,Inc。; 2023。 •drugdex®。 可在http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch上获得订阅•国家综合癌症网络。 多发性骨髓瘤(版本4.2023)。 可用:www.nccn.org(7)策略更新上次审查日期:4Q2023下一个审查日期:4Q2024更改以前的策略版本:•在常规年度审查后,对政策没有临床更改。霍姆,宾夕法尼亚州:Janssen Biotech,Inc。; 2023。•drugdex®。可在http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch上获得订阅•国家综合癌症网络。多发性骨髓瘤(版本4.2023)。可用:www.nccn.org(7)策略更新上次审查日期:4Q2023下一个审查日期:4Q2024更改以前的策略版本:•在常规年度审查后,对政策没有临床更改。
对于非 FDA 批准适应症的承保,要求满足《健康与安全法》§ 1367.21 中概述的标准,包括针对拟议适应症的疗效和安全性的客观证据。请参阅供应商手册和用户指南了解更多信息。(5)附加信息 供应方式: 45 毫克单剂量小瓶(用于皮下注射) 130 毫克单剂量小瓶(用于静脉输注) DMARD 示例: ▪ 金诺芬 (Ridaura®) ▪ 硫唑嘌呤 (Imuran®) ▪ 环孢菌素 (Neoral®) ▪ 羟氯喹 (Plaquenil®) ▪ 甲氨蝶呤 (Rheumatrex®) ▪ D-青霉胺 (Cuprimine®) ▪ 柳氮磺吡啶 (Azulfidine®) ▪ 来氟米特 (Arava®) (6)参考文献 • AHFS®。可通过订阅获得 http://www.lexi.com • DrugDex®。可通过订阅获取:http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch • Feuerstein JD、Isaacs KL、Schneider Y 等。AGA 临床实践指南,关于管理
提供的方式:•作为单剂量提供的输注,其中包含一个或多个(最多4)输液袋中CD34+细胞的悬浮液。最小建议的Zynteglo剂量为5.0×10 6 CD34+细胞/kg。•Zynteglo从制造工厂运送到Cryoshipper的治疗中心存储设施,该设施可能包含用于单个患者的多个金属盒。(6)参考•AHFS®。可在http://www.lexi.com上获得订阅•drugdex®。可通过订阅获得http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch•zynteglo®(betibeglogene autotemcel)[处方信息]。马萨诸塞州萨默维尔:蓝鸟生物,公司; 08/2022。 (7)策略更新上次审查的日期:4Q2022下一个审查日期:4Q2023更改以前的策略版本:•常规年度审查后没有临床更改对政策的临床更改。 BSC药物覆盖标准,以确定P&T委员会审查的医学必要性马萨诸塞州萨默维尔:蓝鸟生物,公司; 08/2022。(7)策略更新上次审查的日期:4Q2022下一个审查日期:4Q2023更改以前的策略版本:•常规年度审查后没有临床更改对政策的临床更改。BSC药物覆盖标准,以确定P&T委员会审查的医学必要性
•drugdex®。Available by subscription at http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch • Enhertu® (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki) [Prescribing Information].basking Ridge,新泽西州:Daiichi Sankyo Pharmaceuticals,Inc。; 11/2022。•国家综合癌症网络。乳腺癌(版本4.2023)。可在www.nccn.org上找到。•国家综合癌症网络。结肠癌(2.2023版)。可通过以下网址获得:www.nccn.org。•国家综合癌症网络。食管和食管胃结癌(版本2.2023)。可通过以下网址获得:www.nccn.org。•国家综合癌症网络。胃癌(版本1.2023)。可通过以下网址获得:www.nccn.org。•国家综合癌症网络。非小细胞肺癌(第3.2023卷)。可通过以下网址获得:www.nccn.org。•国家综合癌症网络。直肠癌(版本2.2023)。可通过以下网址获得:www.nccn.org。(7)策略更新上次审查日期:3Q2023下一个评论日期:3Q2024
(3) 以下情况不需要事先授权/预服务 所有 Kevzara® (sarilumab) 请求都必须送去进行临床审查,并在给药或索赔付款之前获得授权。 (4) 此药物对于以下情况来说不是医学上必要的 Blue Shield 研究表明,没有足够的临床证据支持将此药物用于以下情况的标示外使用(健康与安全法规 1367.21): • 与其他靶向免疫调节剂联合使用 非 FDA 批准适应症的承保,要求满足健康与安全法规 § 1367.21 中概述的标准,包括针对拟议适应症的疗效和安全性的客观证据。请参阅提供商手册和用户指南了解更多信息。 (5) 附加信息 供应方式: • 150 mg(单剂量注射器,2 支装):NDC 0024-5908-01 • 200 mg(单剂量注射器,2 支装):NDC 0024-5910-01 • 150 mg(单剂量笔,2 支装):NDC 0024-5920-01 • 200 mg(单剂量笔,2 支装):NDC 0024-5922-01 (6) 参考文献 • AHFS®。可通过订阅获取 http://www.lexi.com • DrugDex®。可通过订阅获取 http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch • Kevzara® (sarilumab) [处方信息]。新泽西州布里奇沃特:Sanofi-aventis US LLC。;2018 年 4 月。
免责声明医疗政策是支持当前实践标准的一组书面准则。它们基于当前的同行评审科学文献。必须证明一种要求的治疗对相关诊断或程序有效。用于药物治疗,拟议的剂量,频率和持续时间必须与至少一个权威来源的建议一致。该医疗政策得到了FDA批准的标签和/或全国认可的对主要药物汇编的权威参考的支持,同伴审查了科学文献和可接受的医学实践标准。这些参考文献包括但不限于:MCG护理指南,药物dex(IIA证据或更高水平),NCCN指南(IIB的证据或更高水平),NCCN Compendia(IIB的证据或更高的证据或更高水平),专业社会指南和CMS覆盖政策。仔细检查州法规和/或会员合同。每个福利计划,摘要计划说明或合同定义涵盖了哪些服务,排除哪些服务以及哪些服务受到美元上限或其他限制,条件或排除条件。成员及其提供者有责任咨询成员的福利计划,摘要计划或合同,以确定是否存在适用于本服务或供应的任何排除或其他福利限制。如果医疗政策与成员的福利计划之间存在差异,摘要计划说明或合同,则福利计划,摘要计划描述或合同将管理。