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ENTYVIO 政策文件
首选产品：ENTYVIO、ILUMYA、REMICADE、SIMPONI ARIA、STELARA IV 政策 本政策告知处方人员首选产品，并通过事先授权提供针对性产品的例外流程。 I. 计划设计摘要 本计划适用于本政策中指定的改善病情的抗风湿药物 (DMARD) 产品。针对性产品的承保范围基于排除使用首选产品的临床情况，也可能基于之前对产品的使用情况。承保范围审查流程将确定可以进行临床例外处理的情况。本计划适用于首次接受针对性产品治疗的成年会员。每个转诊均根据为客户实施的所有使用管理 (UM) 计划进行审查。表。用于自身免疫性疾病的改善病情的抗风湿药物
Entyvio CCRD 事先授权表
所需药物：Entyvio 300mg 小瓶 剂量和数量： 治疗时长： J 代码： 给药频率： ICD10： 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Entyvio 药物样品进行治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗 如果继续治疗：（如果是克罗恩病，则继续治疗）有没有证明您的患者对所要求的药物产生了有益反应？ 克罗恩病有益反应的例子包括：疼痛、疲劳、大便频率减轻和/或大便带血；或通过粪便标志物（如粪便乳铁蛋白、粪便钙卫蛋白）、血清标志物（如 C 反应蛋白）、影像学研究（磁共振小肠造影 [MRE]、计算机断层小肠造影 [CTE]）、内窥镜评估和/或减少皮质类固醇剂量有所改善。 是 否（如果是 UC，则继续治疗）有没有证明您的患者对所要求的药物产生了有益反应？溃疡性结肠炎的有益反应的例子包括疼痛、疲劳、排便频率减少和/或直肠出血减少；或通过粪便标志物（如粪便钙卫蛋白）、血清标志物（如 C 反应蛋白）、内窥镜评估和/或减少皮质类固醇剂量而改善。是 否（如果不是）请为继续使用 Entyvio 提供临床支持：哪项适用于您的患者？
Entyvio 皮下注射事先授权政策
: 维持这种缓解）。美国胃肠病学会 (AGA) [2021] 的指南将 Entyvio 列为中度至重度克罗恩病的治疗方法之一，用于诱导和维持缓解。3 • 溃疡性结肠炎：美国胃肠病学会最新的溃疡性结肠炎指南 (2019) 指出，以下药物可用于诱导中度至重度活动性疾病的缓解：Uceris ®（布地奈德缓释片）；口服或静脉全身皮质类固醇、Entyvio、Xeljanz ®（托法替尼片）或肿瘤坏死因子抑制剂。4 美国胃肠病学会最新的溃疡性结肠炎指南 (2020) 将 Entyvio 列为中度至重度疾病的推荐治疗方法之一。5 政策声明 建议事先获得授权才能获得 Entyvio 皮下注射的处方福利覆盖。所有批准均在以下列出的期限内提供。由于对接受 Entyvio 皮下注射治疗的患者进行评估和诊断以及对不良事件和长期疗效进行监测所需的专业技能，因此初步批准要求 Entyvio 皮下注射必须由专门治疗该病症的医生开具处方或与其协商。
维多珠单抗，IV（Entyvio®）服务地点输液......
• AHFS®。可通过订阅获取，网址为 http://www.lexi.com • DrugDex®。可通过订阅获取，网址为 http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch • Entyvio (vedolizumab) [处方信息]。伊利诺伊州迪尔菲尔德：武田制药美国公司；2022 年 6 月。 • Feuerstein JD、Isaacs KL、Schneider Y 等人。AGA 中度至重度溃疡性结肠炎管理临床实践指南。Gastroenterology 2020；158：1450-1461。 • Lichtenstein GR、Loftus EV、Isaacs KL 等人。美国胃肠病学会临床指南：成人克罗恩病的管理。Am J Gastroenterol 2018；113：481-517。 • MCG™ 护理指南，第 19 版，2015 年，家庭输液治疗，CMT：CMT-0009(SR) • 美国国家综合癌症网络。免疫疗法相关毒性管理（2.2023 版）。可从以下网址获取：www.nccn.org。 • Sands B、Dubinsky M、Vermeire S 等人。P-098 增加维多珠单抗给药频率对溃疡性结肠炎和克罗恩病临床缓解和反应的影响。炎症性肠病。2014 年 12 月；第 2 卷。临床海报展示，摘要。 http://journals.lww.com/ibdjournal/Abstract/2014/12001/P_098_Effects_of_Increased_Vedolizumab _Dosing.136.aspx • Rubin DT、Ananthakrishnan AN、Siegel CA 等人。美国胃肠病学会临床指南：成人溃疡性结肠炎。Am J Gastroenterol 2019；114：384-413。• Terdiman JP、Gruss CB、Heidelbaugh JJ 等人。美国胃肠病学会关于使用硫嘌呤、甲氨蝶呤和抗 TNF-alpha 生物药物诱导和维持炎症性克罗恩病缓解的指南。Gastroenterology 2013；145：1459-63。 (7) 政策更新 上次修订日期：2024 年 1 季度 下次审核日期：2024 年 3 季度 与上一政策版本的变化： • 第 (2) 节：溃疡性结肠炎 - 自 2024 年 4 月 1 日起，英夫利昔单抗（Avsola 或 Inflectra）] 将成为首选药物。理由：首选药物的选择有相似的安全性和有效性支持，并且是指南支持的药物
Entyvio®（维多珠单抗） - 事先授权/医疗必要性 - UnitedHealthcare 商业计划
(2) 患者未接受 Entyvio 与其他靶向免疫调节剂联合皮下使用 [例如阿达木单抗、Cimzia (certolizumab)、Enbrel (etanercept)、Omvoh (mirikizumab-mrkz)、Rinvoq (upadacitinib)、Simponi (golimumab)、Skyrizi (risankizumab)、Stelara (ustekinumab)、Xeljanz (tofacitinib)] 授权有效期为 12 个月。可能适用州强制规定。任何联邦监管要求和会员特定福利计划覆盖范围也可能影响覆盖标准。其他政策和利用管理计划可能适用。
肿瘤产品更新了事先授权标准20240828-entyvio.pdf
vedolizumab（entyvio）在需要事先授权的办公室管理药物的非医疗保健名单上。自2024年12月1日生效，将更新静脉内Vedolizumab（Entyvio）的标准，以反映已建立成员的首选皮下Vedolizumab（Entyvio）。此外，皮下Vedolizumab（Entyvio）将不会受到医疗福利的涵盖。药房福利覆盖范围仍然适用于符合先前授权标准的成员。此更改不会影响ENTYVIO的当前授权；但是，任何新的授权都遵守以下标准。这封信是关于在医疗福利下管理此药物之前所需的先前授权标准更改的通知。
出版物类型
•克罗恩氏病的entyvio sc（takeda），美国•克罗恩氏病的trkfya（詹森），美国*•克罗恩病的omvoh（埃利·利莉），美国*•entyvio sc（takeda），美国溃疡性结肠炎，美国•ulcer colizi•ulcer colizi•ulcer colizi•ulcer skyrizi•ulcer skyrizi•Skyrizi•Skyrizi•Skyrizi•Skyrizi•Skyrizi•Skyrizi•Skyrizi•Skyrizi•Skyrizi• Tremfya（Janssen）在溃疡性结肠炎中，美国•溃疡性结肠炎中的Velsipity（Pfizer），US
Cimzia（certolizumab pegol）
描述 Cimzia 药物政策旨在确保根据产品标签、临床指南和临床研究为患者选择合适的治疗方法，同时引导患者使用治疗类别中最具成本效益的药物。对于此计划，Adalimumab-aacf、Enbrel、Entyvio、Cosentyx、Otezla、Rinvoq、Skyrizi、Stelara、Tremfya 和 Xeljanz/Xeljanz XR 是首选产品，适用于申请使用 Cimzia 预充式注射器治疗 FDA 批准用于首选产品的适应症的会员。除非存在排除使用所有首选产品的临床情况、患者目前正在接受非首选药物治疗并获得了积极的治疗结果或某种适应症只有一种首选产品，否则标准将要求在使用非首选产品之前使用两种健康计划的首选产品。此外，对于此计划，Avsola、Inflectra、Entyvio、Ilumya、Stelara、Skyrizi 和 Simponi Aria 是首选产品，将适用于要求使用 Cimzia 冻干粉治疗的会员，这些会员将由医疗保健专业人员重构和管理，用于 FDA 批准的首选产品的适应症。针对性产品的保险范围基于排除使用首选产品的临床情况，也可能基于产品的先前使用情况。保险范围审查流程将确定可以做出临床例外的情况。以下适应症（包括 FDA 批准的适应症和药典用途）被视为承保福利，前提是满足所有批准标准并且会员没有排除规定的治疗。FDA 批准的适应症 1. 减轻克罗恩病的体征和症状，并维持对常规疗法反应不足的中度至重度活动性疾病成年患者的临床反应。 2.治疗中度至重度活动性类风湿关节炎的成年人。
多发性硬化症和溃疡性结肠炎 – Zeposia 事先授权政策
诱导和维持成人缓解。3,4 两者均支持使用生物制剂，并在选择诱导和维持疗法时考虑到患者的具体情况。Zeposia 的 10 周诱导关键试验包括对以下任何药物反应不足或不耐受的中度至重度活动性 UC 成人患者：口服氨基水杨酸盐、皮质类固醇、免疫调节剂（如 6-巯基嘌呤和硫唑嘌呤）或生物制剂（如肿瘤坏死因子抑制剂 Entyvio [维多珠单抗注射液]）。1 政策声明 建议对 Zeposia 的处方福利覆盖进行事先授权。所有批准均在以下注明的期限内提供。如果批准以月为单位授权，则 1 个月等于 30 天。由于对接受 Zeposia 治疗的患者进行评估和诊断以及监测不良事件和长期疗效需要专业技能，因此 Zeposia 的批准需要由专门治疗该病症的医生开具处方或与其协商。
靶向治疗
Tectonic 由哈佛医学院生物化学和分子药理学教授 Andrew Kruse 博士和哈佛医学院医学教授、Latham Family 教授兼生物化学和分子药理学教授 Timothy A. Springer 博士于 2019 年共同创立，他们都是膜蛋白生物化学和免疫学领域的世界知名科学家。Tectonic 的使命是通过生物制剂充分发挥 GPCR 靶向疗法的潜力。Springer 博士是国际公认的免疫学家，也是 A 轮融资的重要投资者，他创立了多家生物技术公司，包括 LeukoSite、Scholar Rock 和 Morphic Therapeutic，也是 Moderna 和 Editas Medicine 的创始投资者。他的研究促成了 Campath®、Velcade® 和 Entyvio® 等几种重要药物的发现。基于 Kruse 博士实验室的开创性工作，Tectonic 专有的 GEODe 平台克服了迄今为止在发现调节 GPCR 信号传导的生物制剂方面遇到的挑战，从而推动了新型 GPCR 靶向疗法的发展。