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Entyvio®（维多珠单抗） - 事先授权/医疗必要性 - UnitedHealthcare 商业计划
(2) 患者未接受 Entyvio 与其他靶向免疫调节剂联合皮下使用 [例如阿达木单抗、Cimzia (certolizumab)、Enbrel (etanercept)、Omvoh (mirikizumab-mrkz)、Rinvoq (upadacitinib)、Simponi (golimumab)、Skyrizi (risankizumab)、Stelara (ustekinumab)、Xeljanz (tofacitinib)] 授权有效期为 12 个月。可能适用州强制规定。任何联邦监管要求和会员特定福利计划覆盖范围也可能影响覆盖标准。其他政策和利用管理计划可能适用。
Entyvio 皮下注射事先授权政策
: 维持这种缓解）。美国胃肠病学会 (AGA) [2021] 的指南将 Entyvio 列为中度至重度克罗恩病的治疗方法之一，用于诱导和维持缓解。3 • 溃疡性结肠炎：美国胃肠病学会最新的溃疡性结肠炎指南 (2019) 指出，以下药物可用于诱导中度至重度活动性疾病的缓解：Uceris ®（布地奈德缓释片）；口服或静脉全身皮质类固醇、Entyvio、Xeljanz ®（托法替尼片）或肿瘤坏死因子抑制剂。4 美国胃肠病学会最新的溃疡性结肠炎指南 (2020) 将 Entyvio 列为中度至重度疾病的推荐治疗方法之一。5 政策声明 建议事先获得授权才能获得 Entyvio 皮下注射的处方福利覆盖。所有批准均在以下列出的期限内提供。由于对接受 Entyvio 皮下注射治疗的患者进行评估和诊断以及对不良事件和长期疗效进行监测所需的专业技能，因此初步批准要求 Entyvio 皮下注射必须由专门治疗该病症的医生开具处方或与其协商。
维多珠单抗，IV（Entyvio®）服务地点输液......
• AHFS®。可通过订阅获取，网址为 http://www.lexi.com • DrugDex®。可通过订阅获取，网址为 http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch • Entyvio (vedolizumab) [处方信息]。伊利诺伊州迪尔菲尔德：武田制药美国公司；2022 年 6 月。 • Feuerstein JD、Isaacs KL、Schneider Y 等人。AGA 中度至重度溃疡性结肠炎管理临床实践指南。Gastroenterology 2020；158：1450-1461。 • Lichtenstein GR、Loftus EV、Isaacs KL 等人。美国胃肠病学会临床指南：成人克罗恩病的管理。Am J Gastroenterol 2018；113：481-517。 • MCG™ 护理指南，第 19 版，2015 年，家庭输液治疗，CMT：CMT-0009(SR) • 美国国家综合癌症网络。免疫疗法相关毒性管理（2.2023 版）。可从以下网址获取：www.nccn.org。 • Sands B、Dubinsky M、Vermeire S 等人。P-098 增加维多珠单抗给药频率对溃疡性结肠炎和克罗恩病临床缓解和反应的影响。炎症性肠病。2014 年 12 月；第 2 卷。临床海报展示，摘要。 http://journals.lww.com/ibdjournal/Abstract/2014/12001/P_098_Effects_of_Increased_Vedolizumab _Dosing.136.aspx • Rubin DT、Ananthakrishnan AN、Siegel CA 等人。美国胃肠病学会临床指南：成人溃疡性结肠炎。Am J Gastroenterol 2019；114：384-413。• Terdiman JP、Gruss CB、Heidelbaugh JJ 等人。美国胃肠病学会关于使用硫嘌呤、甲氨蝶呤和抗 TNF-alpha 生物药物诱导和维持炎症性克罗恩病缓解的指南。Gastroenterology 2013；145：1459-63。 (7) 政策更新 上次修订日期：2024 年 1 季度 下次审核日期：2024 年 3 季度 与上一政策版本的变化： • 第 (2) 节：溃疡性结肠炎 - 自 2024 年 4 月 1 日起，英夫利昔单抗（Avsola 或 Inflectra）] 将成为首选药物。理由：首选药物的选择有相似的安全性和有效性支持，并且是指南支持的药物
Entyvio CCRD 事先授权表
所需药物：Entyvio 300mg 小瓶 剂量和数量： 治疗时长： J 代码： 给药频率： ICD10： 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Entyvio 药物样品进行治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗 如果继续治疗：（如果是克罗恩病，则继续治疗）有没有证明您的患者对所要求的药物产生了有益反应？ 克罗恩病有益反应的例子包括：疼痛、疲劳、大便频率减轻和/或大便带血；或通过粪便标志物（如粪便乳铁蛋白、粪便钙卫蛋白）、血清标志物（如 C 反应蛋白）、影像学研究（磁共振小肠造影 [MRE]、计算机断层小肠造影 [CTE]）、内窥镜评估和/或减少皮质类固醇剂量有所改善。 是 否（如果是 UC，则继续治疗）有没有证明您的患者对所要求的药物产生了有益反应？溃疡性结肠炎的有益反应的例子包括疼痛、疲劳、排便频率减少和/或直肠出血减少；或通过粪便标志物（如粪便钙卫蛋白）、血清标志物（如 C 反应蛋白）、内窥镜评估和/或减少皮质类固醇剂量而改善。是 否（如果不是）请为继续使用 Entyvio 提供临床支持：哪项适用于您的患者？