事先授权要求您的患者福利计划需要事先授权某些药物。为了做出适当的医疗必需性确定,需要患者的诊断和其他临床信息。请填写以下表格上要求的信息,并传真此表格以及支持优先合作伙伴的临床文件,请致电1-866-212-4756免费收费,以启动审核过程。如果您对先前授权有疑问,请通过888-819-1043与Pirctity Partners联系。选项4。Patient's Name: _____________________________ Date : ________________________________ Patient's ID: _______________________________ Patient's Date of Birth: ________________ Physician's Name: _______________________________________________________________________ Specialty: _________________________________ NPI#: ________________________________ Physician Office Telephone: __________________ Physician Office Fax: ___________________ Referring Provider Info: Same as Requesting Provider Name: ________________________________________ NPI#: ______________________________ Fax: ________________________ Phone: _____________________ Rendering Provider Info: Same as Referring Provider Same as Requesting Provider Name: ________________________________________ NPI#: ______________________________传真:________________________电话:__________________________
https://www.panfoundation.org/evelywhere-to-mout-mout-mout-mot-mapkina-pkin-dicares/hidden-https://www.panfoundation.org/evelywhere-to-mout-mout-mout-mot-mapkina-pkin-dicares/hidden-
HAE can be treated by Berinert (Human C1 Esterase Inhibitor), Cinryze (Human C1 Esterase Inhibitor), Haegarda (Human C1 Esterase Inhibitor), Kalbitor (Ecallantide), Firazyr (Icatibant), Sajazir (Icatibant), Ruconest (Recombinant C1 Esterase Inhibitor), Takhzyro (lanadelumab-flyo)或Orladeyo(berotralstat)每个FDA都批准减少水肿症状。Berinert,Cinryze,Haegarda和Ruconest Treate Hae通过替换人类C1酯酶抑制剂缺陷。Kalbitor通过抑制血浆kallkrein来治疗HAE攻击,该血浆kallkrein裂解高分子量吉诺原,并导致缓激肽释放。firazyr,sajazir和通用iCatibant抑制了肌蛋白结合B2受体。takhzyro是一种血浆kallikrein抑制剂(单克隆抗体)。Orladeyo是一种口服Kallikrein抑制剂。Orladeyo是一种口服Kallikrein抑制剂。
2024 年 11 月 19 日 通过电子邮件 尊敬的先生/女士 感谢您根据《2000 年信息自由法》提出信息请求。 信托基金的回复如下: • 我们可以确认我们确实持有您要求的信息 Q1。在过去 3 个月中,有多少患者接受了以下治疗(针对任何疾病): • Berinert(人 C1 酯酶抑制剂)-* • Cinryze(人 C1 酯酶抑制剂)-0 • Firazyr(Icatibant)-0 • Icatibant - 除 Firazyr 以外的任何品牌 -* • Orladeyo(Berotralstat)-* • Ruconest(重组人 C1 酯酶抑制剂)-0 • Takhzyro(Lanadelumab)-* 请注意:如果数字介于 1 和 5 之间,则用 * 表示。由于数量较少,我们认为,当与可能属于公共领域的其他信息一起考虑时,可能会从提供的信息中识别出个人。我们认为,披露这些较低的数字将违反《数据保护法》附表 1 中规定的数据保护原则之一,即原则 1。因此,信托基金认为《2000 年信息自由法》中的第 40(2) 条豁免条款已生效。这遵循了 NHS Digital(以前称为 HSCIC)分析指南(2014 年),该指南指出,地方当局、病房、邮政编码区、提供商和信托基金中的少量数字可能会允许识别患者,因此不应公布。问题 2。在过去 3 个月中,有多少患者接受了以下免疫球蛋白治疗(针对任何疾病):• Cutaquig - * • Cuvitru - 21 • Gammagard - 0 • Gammanorm - 0
复发性血管性水肿发作,对高剂量抗组胺药有抵抗力,且背景新生突变不明(即无家族史)(HAE 未知)且 o 用于治疗急性 HAE 发作;且 o 不与其他获批的急性 HAE 发作治疗方法(如 Berinert、Firazyr、Kalbitor 或 Ruconest)联合使用;且 o 由以下专科医生之一开具处方: 免疫学家 过敏症专科医生且 o 仅适用于 Berinert 请求;提交记录有 Ruconest [C1 酯酶抑制剂(重组)] 失败、禁忌或不耐受病史的医疗记录;且 o 仅适用于 Berinert 和 Ruconest 请求;医生证明患者无法自行用药或没有称职的护理人员来给药;且 o 初始授权期限不超过 12 个月
• 1.5% 双氯芬酸外用溶液 • Dysport(A 型肉毒杆菌毒素) • Emflaza(地夫可特) • Entadfi(非那雄胺/他达拉非) • Epclusa(索非布韦/维帕他韦) • Evrysdi(risdiplam) • Exondys 51(eteplirsen) • 柠檬酸芬太尼,透粘膜 • Firazyr(艾替班特) • Haegarda(C1 酯酶抑制剂,人) • Harvoni(来迪帕韦/索非布韦) • Hetlioz(他西美隆) • Imvexxy(雌二醇) • Increlex(美卡舍明) • Ingrezza(伐贝那嗪) • Intrarosa(普拉睾酮) • Juxtapid(洛美他派) • Kalbitor(依卡兰肽) • Keveyis(二氯苯那胺) • Kisunla (donanemab-azbt) • Leqembi (lecanemab-irmb) • 5% 利多卡因贴剂 • Liqrev (西地那非) 口服混悬液 • Litfulo (ritlecitinib) • Lumryz ER (羟基丁酸钠) • Mavyret (glecaprevir/pibrentasvir) • Mounjaro (tirzepatide) • Myobloc (B 型肉毒杆菌毒素) • Namenda (美金刚) • Namenda XR (美金刚) • Ngenla (somatrogon-ghla) • Nuedexta (右美沙芬/奎尼丁) • Nuvigil (阿莫达非尼)
来自已发表文献的可用数据和在孕妇中使用Firazyr(iCatibant)使用的药物宣传数据库尚未确定与药物相关的主要出生缺陷,流产或不良母亲或胎儿结果的风险。在动物繁殖研究中,在器官发生期间由皮下途径给药的iCatibant并未引起大鼠或兔子的结构异常。但是,在兔子的剂量中观察到过早的出生和流产,约为最大推荐人剂量(MRHD)且更高的0.025倍。在兔子的皮下剂量是MRHD的13倍的兔子中观察到胚胎生存的降低。在大鼠的产前和产后发育研究中,在皮下剂量下观察到延迟的分娩,这是MRHD及更高的0.5倍,这导致大坝的死亡人数为MRHD及MRHD及更高的剂量。胎儿死亡和早期幼崽死亡的剂量是MRHD的2倍(请参见数据)。
•贝林特(Berinert)用于治疗成人和小儿患者的急性腹部,面部或喉部HAE攻击。1•CINRYZE适用于≥6岁患者的常规预防HAE攻击。2•ruconest表示用于治疗成人和青少年患者的急性HAE攻击。3,尽管Cinryze被标记为用于预防性环境,并且将Berinert标记为用于急性治疗环境中,但在文献中已经报道了Cinryze在急性环境中使用Cinryze,在预防性环境中使用Berinert。4,5指南根据美国HAE协会医疗顾问委员会指南(2020)的急性治疗HAE攻击(2020),当根据临床呈现中怀疑HAE时,适当的测试包括对血清C4水平,C1-INH抗原性水平和C1-INH功能的测量。 6低C4加低C1-INH抗原或功能水平与I/II型HAE型诊断一致。 急性治疗的目的是最大程度地减少发病率并防止持续的HAE攻击死亡率。 患者必须在HAE攻击开始时就可以准备好使用有效的按需药物来管理。 所有HAE攻击都有资格进行治疗,而与攻击的肿胀或严重程度无关。 一线治疗包括等离子体衍生的C1-INH,ruconest,kalbitor®(Ecallantide scipatease [SC]注射)和iCatibant(Firazyr®,enceniC)。 7关于IV C1-INH,据指出,Berinert和Cinryze都是可用于此用途的血浆衍生产品,尽管适应症在全球范围内有所不同。4,5指南根据美国HAE协会医疗顾问委员会指南(2020)的急性治疗HAE攻击(2020),当根据临床呈现中怀疑HAE时,适当的测试包括对血清C4水平,C1-INH抗原性水平和C1-INH功能的测量。6低C4加低C1-INH抗原或功能水平与I/II型HAE型诊断一致。急性治疗的目的是最大程度地减少发病率并防止持续的HAE攻击死亡率。患者必须在HAE攻击开始时就可以准备好使用有效的按需药物来管理。所有HAE攻击都有资格进行治疗,而与攻击的肿胀或严重程度无关。一线治疗包括等离子体衍生的C1-INH,ruconest,kalbitor®(Ecallantide scipatease [SC]注射)和iCatibant(Firazyr®,enceniC)。7关于IV C1-INH,据指出,Berinert和Cinryze都是可用于此用途的血浆衍生产品,尽管适应症在全球范围内有所不同。在世界过敏组织(WAO)/欧洲过敏和临床免疫学学院(EAACI)[2021]中,建议所有用IV C1-INH,Kalbitor或Icatibant(证据a的证据a)对所有攻击进行治疗。至关重要的是,患者必须使用按需药物来治疗所有攻击。因此,该指南建议患者使用并携带药物治疗至少两次攻击。长期预防美国HAE协会医疗顾问委员会指南(2020)请注意,何时无法根据严格的标准做出使用长期预防的决定,但应反映个人患者的需求。HAE I/II的6种一线药物包括静脉内(IV)C1-INH,HAEGARDA®(C1-INH [人] SC注射)或Takhzyro®(Landelumab-Flyo SC注射)。该指南是在批准Orladeyo®(Berotralstat胶囊)之前编写的。
政策本政策向处方者提供了首选产品,并通过事先授权为有针对性产品提供了一个例外过程。I.计划设计摘要此程序适用于本政策中指定的肉毒杆菌毒素产品。根据临床情况提供了目标产品的覆盖范围,这些情况将排除首选产品的使用,并且可能基于先前使用产品。覆盖范围审查过程将确定可以制定临床例外的情况。此计划适用于首次使用目标产品治疗的成员。根据为客户实施的所有利用率管理(UM)程序审查每个推荐。表。肉毒杆菌毒素
这些人将需要对经皮动脉进入以及动脉切口和修复(包括股骨,臂和径向接入技术)进行额外的训练。他们必须接受有关辐射物理学和安全性的理论和实际方面的额外教育。必不可少的导管实验室设备的工作知识,包括生理记录器,压力换能器,血液气体分析仪,图像增强剂和其他X射线设备,Cine加工,数字成像和膜的质量控制。必须理解分流检测,心输出确定和压力波形记录和分析的基本原理。受训者还开始执行直接前向冠状动脉介入程序,包括冠状动脉气囊血管成形术和冠状动脉内支架。研究员必须学会在心脏导管实验室中管理患者,其中包括急性缺血综合征,包括急性心肌梗塞。学员计划在导管实验室的职业必须接受培训,以便在慢性病患者中进行研究,例如患有心源性休克,急性心肌梗塞或不稳定的心绞痛的患者。学员还将对以下理解产生以下了解:冠状动脉介入过程中使用的抗凝剂和抗血小板药;对瓣膜心脏病和瓣膜成形术的适应症的深入了解。应学习包括肾动脉狭窄在内的外周血管疾病的主动脉造影和评估。受训者将对心脏导管插入和血管造影的发现的适应症,局限性,并发症以及医学和手术意义有清晰的了解,以及对相关介入程序的详细理解。这包括对心血管疾病的病理生理学的理解以及解释血液动力学和血管造影数据的能力,并使用这些数据选择基于外科和导管的治疗方法的病例。学员还必须对辐射物理学,放射安全性,荧光镜和放射解剖学以及临床心血管生理学(例如,压力波形,分流计算,血流,耐药性计算)的基本理解和正式培训。受训者必须学会通过下切下和经皮(锁骨下,股骨和颈内)路线进行流动导管进行肺动脉导管插入术。所有受训者必须能够进行临时的右心室起搏器插入,并且应该具有一定的经验,可以进行左右的心脏导管插入术,包括心室和冠状动脉血管造影。此外,他们还将学会执行心脏穿刺术和插入子内气球的反应。