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同意表格
病理学和实验室医学部精密诊断 - 遗传疾病注意：如果不存在，不完整或未签名的同意书，我们的政策是提取DNA并在进行测试之前等待文书工作。Patient's Last Name: __________________________________ First Name: __________________________________ MI: ____ Hospital/ID Number: ________________________ DOB ______/______/_______ (MM / DD / YYYY) Sex: M____ F____ O ____ Guardian's Name(s) and relationship to patient (if patient is a minor): ___________________________________________________ Patient's full mailing address + zip________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ Phone, H: __________________________ W: _________________________ ext.______ Mobile: ____________________________ Email address: ______________________________________________________________________________________________ I request DNA analysis for (genetic condition): __________________________________________________________________ Test Number(s) _________________________________________________ The intended purpose is: __ Diagnostic __ Carrier identification __ Prenatal diagnosis __其他__测序__ __特定已知突变（S）突变图__缺失/重复我同意将样本发送到CHCO Precision Precision诊断实验室，以进行DNA测试，以进行高于指定的遗传条件的DNA测试。我已经与医生 /遗传学家 /遗传顾问讨论了该测试的原理，利益和风险，并且我已经回答了问题。我了解以下好处，风险和局限性：
健康表
两步结核病皮肤测试记录 此表格用于记录所需的首字母两步结核病皮肤测试，是计划健康表的一部分。请注意，建议每次测试间隔 1 至 3 周。步骤 1 结核病测试：批号 ___________________________________________ 注射部位：_______________________________________ 注射日期：_______________________________ 注射时间：____________________________________ 医疗保健提供者签名：___________________________________________________________________________ 48-72 小时读取日期：_______________________ 读取时间：____________________ 结果：______________(mm) 医疗保健提供者签名：___________________________________________________________________________ 姓名___________________________ 出生日期 ______________ 横幅 ID 号 ____________ 步骤 2 结核病测试：批号 ___________________________________________ 注射部位：_________________________________________ 注射日期：_______________________________ 注射时间：____________________________________ 医疗保健提供者签名：___________________________________________________________________________ 48-72 小时读取日期：_______________________ 读取时间：____________________ 结果：______________(mm) 医疗保健提供者签名：___________________________________________________________________________
免疫接种表
1. MMR（麻疹、腮腺炎、风疹）要求： o 第 1 剂（1 岁生日前和 1971 年之后未接种疫苗） 第 1 剂日期 ____/____/_____ 出生日期 _____/____/____ o 第 2 剂（按上述方法接种疫苗，且在第一剂后至少 28 天接种） 第 2 剂日期 ____/____/_____ 或 每种疾病的血清免疫力证据 – 需要实验室报告验证麻疹、腮腺炎和风疹（IgG）（滴度）。必须附上实验室报告。 注意：如果学生是医学、牙科、护理或临床卫生技术和管理专业的学生，临床轮换需要提供麻疹、腮腺炎、风疹、水痘和乙型肝炎的血清免疫力证据（滴度）。请与您的学校核实是否有其他免疫接种要求。
表格 AP
在回应第四部分时，最近一期审计的总审计小时数应包括以下审计小时数：（1）财务报表审计；（2）根据《会计准则第4105号——中期财务信息审核》进行的审核；以及（3）根据《会计准则第2201号——与财务报表审计相结合的财务报告内部控制审计》进行的财务报告内部控制审计。以下人员的身份和工作时长无需披露，也不应计入最近一期审计的总审计时长：（1）业务质量审阅人员；（2）根据美国证券交易委员会《实务》第 1000.45 节附录 K 进行审阅的人员；（3）本公司聘用而非雇用的专家；（4）对发行人拥有采用权益法核算的投资的实体进行审计的会计师事务所；（5）在管理层或审计委员会指导下工作并直接协助财务报告内部控制审计的内部审计师、其他公司人员或第三方；（6）直接协助财务报表审计的内部审计师。其他会计师事务所以外的实体在审计中工作的时间也计入总审计时长，并应根据哪家会计师事务所委托和指导相关工作在本公司和参与审计的其他会计师事务所之间进行分配。
免疫接种表
麻疹 (Rubeola) ： 学生一岁后注射两剂麻疹疫苗。 任何在 1968 年 1 月 1 日之前接种过灭活麻疹疫苗 (pfizervas Measles K) 的学生都必须重新接种。 日期 1：______________ 日期 2：_______________ 腮腺炎 ： 学生一岁后注射两剂腮腺炎疫苗。 日期 1：______________ 日期 2：_______________ 风疹 (German Measles) ： 学生一岁后注射两剂风疹疫苗。 日期 1：______________ 日期 2：_______________ * 如果使用滴度测试来证明足以代替上述任何疫苗的免疫力，请提供确定患者免疫的日期。
