GAHHS

COVID-19 疫苗同意书

同意接种 COVID-19 疫苗 我已收到与我接种的 COVID-19 疫苗相对应的疫苗信息表。我已阅读或有人向我解释过疫苗信息，并有机会提出问题，这些问题得到了令我满意的答复。我了解接种疫苗的好处和风险，并自愿对可能发生的任何反应承担全部责任。我请求将疫苗接种给我或我有权代表其提出此请求的下述人员。我了解 GAHHS 可能需要或可能自愿将我的健康信息披露给我的初级保健医生、我的保险计划和/或州或联邦登记处，以用于治疗、付款或其他医疗保健操作。我还了解 GAHHS 不会在疫苗分发或其他方面基于种族、肤色、宗教、性别、年龄、国籍、民族、残疾、婚姻状况、性取向或军人身份进行歧视。我谨代表我自己、我的继承人和个人代表，在此免除 GAHHS、其员工、代理人、继任者、官员、董事、承包商和雇员因接种上述疫苗而产生的、与之相关的或以任何方式与之相关的任何已知或未知的责任或索赔。我承认我的健康保险将为接种 Covid-19 疫苗支付费用。疫苗接种者接种 COVID-19 疫苗无需支付任何费用。