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静脉免疫球蛋白
静脉内免疫球蛋白HMSA Medicare Advantage-事先授权请求CVS Caremark管理已确定的患者的处方福利计划。该患者的福利计划需要事先授权某些药物才能涵盖该药物。需要做出适当的确定，为使用规定的药物提供了最准确的诊断。请在下面回复，并通过1-866-237-5512传真给CVS Caremark免费电话。如果您对事先授权有疑问，请致电1-808-254-4414与CVS Caremark联系。查询或与患者的资格，药物共同或药物交付有关的问题；请联系专业客户服务团队：CareMarkConnect®1-800-237-2767。该传真的接收者可能会要求退出从CVS Caremark接收电话销售传真传输。您可能会选择多种方式：收件人可以随时每周，每天24小时/7天以877-265-2711拨打免费电话号码。收件人还可以通过电子邮件将选项请求发送到do_not_call@cvscaremark.com。选择退出请求仅在（1）标识该请求的编号时才有效，并且（2）如果要求请求的人员/实体在请求之后，请向CVS Caremark提供明确的邀请或许可，以将FACSIMILE广告发送给该人/实体，以该特定的编号。CVS Caremark是法律要求的，以纪念收到后三十天内的退出请求。Patient's Name: _____________________________ Date : ________________________________ Patient's ID: _________________________________ Patient's Date of Birth: ________________ Patient's Phone Number: _______________________ Physician's Name: _______________________________________________________________________ Specialty: _________________________________ NPI#: ________________________________医师办公室电话：__________________医师办公室传真：____________________
免疫球蛋白
使用说明 以下承保政策适用于 Cigna 公司管理的健康福利计划。某些 Cigna 公司和/或业务线仅向客户提供使用情况审查服务，并不作出承保决定。对标准福利计划语言和承保决定的引用不适用于这些客户。承保政策旨在为解释 Cigna 公司管理的某些标准福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件 [团体服务协议、承保证明、承保证书、计划概要 (SPD) 或类似计划文件] 的条款可能与这些承保政策所依据的标准福利计划有很大不同。例如，客户的福利计划文件可能包含与承保政策中涉及的主题相关的特定排除条款。如果发生冲突，客户的福利计划文件始终优先于承保政策中的信息。在没有控制联邦或州承保要求的情况下，福利最终由适用福利计划文件的条款决定。在每个特定情况下，承保范围的确定都需要考虑 1) 服务日期生效的适用福利计划文件的条款；2) 任何适用法律/法规；3) 任何相关附属源材料，包括承保政策；4) 特定情况的具体事实。每个承保请求都应根据其自身情况进行审查。医疗主任应运用临床判断并酌情做出个人承保范围决定。承保政策仅与健康福利计划的管理有关。承保政策不是治疗建议，绝不能用作治疗指南。在某些市场，委托供应商指南可用于支持医疗必要性和其他承保范围确定。
代码 描述 费用 90281 免疫球蛋白 (Ig)，人类...
注射剂，钆基磁共振造影剂，未另行指定（编号），每毫升 1.48 美元 A9580 氟化钠 F-18，诊断用，每研究剂量，最高 30 毫居里 按报告定价 A9581 注射剂，钆塞酸二钠，1 毫升 14.70 美元 A9583 注射剂，钆磷维赛特三钠，1 毫升 按报告定价 A9584 碘 1-123 碘氟烷，诊断用，每研究剂量，最高 5 毫居里 2,756.29 美元 A9585 注射剂，钆布醇，0.1 毫升 0.28 美元 A9586 Florbetapir F18，诊断用，每研究剂量，最高 10 毫居里 2,931.70 美元 A9587 镓Ga-68，Dotatate，诊断，0.1 毫居里 $ 57.01 A9588 Fluciclovine F-18，诊断，1 毫居里 $ 507.08 A9589 滴注，六氨基乙酰丙酸盐盐酸盐，100 毫克 $ 1,378.71 A9590 碘 I-131，Iobenguane，1 毫居里 价格报告 A9591 氟雌二醇 F 18，诊断，1 毫居里 $ 752.40 A9592 铜 Cu-64，Dotatate，诊断，1 毫居里 $ 987.53 A9593 镓 Ga-68 Psma-11，诊断，（Ucsf），1 毫居里 价格报告 A9594 镓 Ga-68 Psma-11，诊断，（Ucla），1毫居里价格报告 A9595 Piflufolastat F-18，诊断，1 毫居里 $ 595.39 A9596 镓 Ga-68 Gozetotide，诊断，（Illuccix），1 毫居里 $ 1,009.58
5.01.605药房编辑的医疗必需条件
•造血干细胞移植后或在慢性淋巴细胞性白血病，淋巴瘤，多发性骨髓瘤或固体器官移植•接受预防固体器官移植的个体中，该个体对急性抗体介导的个体抗病的个体治疗•高度抗体的抗体抗体•抗体介导的人•固体器官移植感染之前的ABO兼容器官IVIG治疗被认为是以下研究的：
事先授权政策：静脉免疫球蛋白（...
治疗的医师或初级保健提供者必须服从适用的Emblemhealth或Connecticare（以下简称“共同称为“ Emblemhealth”），这是该成员符合治疗或外科手术程序标准的临床证据。没有此文档和信息，EmblemHealth将无法正确审查请求预先授权或付款后审查。下面表达的临床审查标准反映了EmblemHealth如何确定某些服务或用品是否在医学上是必要的。该临床政策无意旨在提起审查医学主任的判断，也不是向医疗保健提供者裁定如何执业医学。医疗保健提供者应在提供适当的护理方面行使其医疗判断。医疗保健提供者应在提供适当的护理方面行使其医疗判断。象征健康建立了基于当前可用临床信息的综述（包括在同行评审的临床结果研究中的综述，包括临床结果研究已发表的已发表的医学文献，技术的监管状况，基于证据的基于循证的公共卫生和卫生研究机构，循证基于证据的指南和基于证据的指南和领先国家卫生专业人员的立场，领先的国家卫生专业人员的立场，对医生的临床领域的练习，以及其他相关领域以及其他相关的临床方面，以及其他相关方面，以及其他相关领域，以及其他相关领域，以及其他相关领域。EmblemHealth明确保留随着临床信息的变化并欢迎进一步的相关信息来修改这些结论的权利。每个福利计划都定义了涵盖哪些服务。在发布时，所有编码和网站链接都是准确的。在医学上有必要的特定服务或供应的结论不构成EmblemHealth涵盖和/或支付此服务或供应的代表或保证，因为某些计划不包括Emablemhealth认为具有医学上必要的服务或供应的覆盖范围。如果本指南与成员的福利计划之间存在差异，则福利计划将管理。在医疗保险策略中识别设备，测试和程序的选定品牌名称仅供参考，并且不是对任何一种设备，测试或程序对另一个设备的认可。此外，可以通过国家，联邦政府或Medicare和Medicaid成员的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的适用法律要求要求承保范围。
主题：免疫球蛋白治疗
静脉内免疫球蛋白（IVIG）（Alyglo，Asceniv®，Flebogamma dif，Gammagard®Liquid，Gammagard®S/D，Gammagard®S/D LISE IGA，Gammaplex®，Gammaplex®，Gammaked™，Gamunex®-C，Gamunex®-C，Octagam®，Panzyga®，Panzyga®，Privigam®，Bivigam®，bivam®，bivam®从健康献血者的合并血浆中获得的抗体溶液，其中含有超过1000万抗原的抗体。iVIG已被用来纠正遗传或获得性免疫缺陷患者的免疫缺陷，并且还被研究为被认为具有自身免疫成分的疾病中的免疫调节剂。下面列出了美国食品药品监督管理局（FDA）批准和标签之外的指示。
免疫球蛋白（IVIG 和 SCIG）
参见福利注意事项 Yimmugo ®（人静脉注射免疫球蛋白 - dira）已添加到启动审核计划中。有些会员目前可能没有资格享受此药物的承保。有关更多详细信息，请参阅医疗福利药物政策“新上市药物启动审核”。 Alyglo ™ (IV)、Asceniv ™ (IV) 和 Panzyga ® (IV) 通常不在承保范围内。如果法律或福利计划要求，可能会进行承保审核。请参阅医疗福利药物政策“医疗福利治疗等效药物 - 排除药物”以及相应的排除药物清单和首选替代品。注意：对于需要医疗必要性审查的请求，还请参阅下面的一般要求和特定诊断要求部分。 （有关 Medicare 审核，请参阅 CMS 部分。**）Bivigam ® (IV)、Cutaquig ® (SC)、Cuvitru ® (SC)、Flebogamma ® DIF (IV)、Gammagard ® Liquid (IV, SC)、Gammagard ® S/D (IV)、Gammaked ™ (IV, SC)、Gammaplex ® (IV)、Gamunex ® -C (IV, SC)、Hizentra ® (SC)、HyQvia ® (SC)、Octagam ® (IV)、Privigen ® (IV) 和 Xembify ® (SC) 的承保范围取决于一般要求和诊断特定要求部分中的标准。如果没有列出产品，并且除了药物政策中概述的适用标准外，包装说明书中的处方和剂量信息是用于确定福利承保范围的临床信息。本政策涉及的诊断
免疫球蛋白（IVIG 和 SCIG）– 社区计划医疗福利药物政策
以下两项： o 对所有未尝试过的首选 SCIG 产品有禁忌症、不耐受症或严重不良事件史（提供商必须提交有关药物、剂量和治疗持续时间的信息）： Cuvitru ® ；和 Hizentra ® ；和 HyQvia ® ；和 Xembify ® 和 o 医生证明，根据他们的临床意见，同样的禁忌症、不耐受症或严重不良事件不会发生在 Cutaquig ® 静脉免疫球蛋白首选产品标准 Alyglo ™ 、Asceniv ™ 和 Panzyga ® 是非首选 IVIG 产品。Alyglo ™ 、Asceniv ™ 和 Panzyga ® 的覆盖范围取决于首选产品标准和诊断特定标准。当满足以下条件之一时，使用 Alyglo ™ 、Asceniv ™ 或 Panzyga ® 治疗对于本政策指定的适应症具有医学必要性：
静脉免疫球蛋白（IVIG）
18。Churg-Strauss综合征19。肠病毒脑膜脑炎20。造血细胞淋巴虫组织细胞增多症（HLH）或巨噬细胞激活综合征（MAS）21。新生儿溶血疾病22。HIV相关的血小板减少症23。Hypermunoglobulobulinemia E综合征24。嵌合抗原受体T（CAR-T）疗法的低毛素血症25。多发性骨髓瘤26。新生儿血色素瘤病，预防27。Opsoclonus-syoclonus 28。副塑性胶质性膜性共胰蛋白酶共济失调与神经母细胞瘤相关29。传输后紫红色30。rasmussen脑炎31。肾脏从具有ABO不兼容或正面匹配的活捐赠者32。与大手术，血液恶性肿瘤，大烧伤和胶原蛋白血管疾病有关的继发性免疫抑制33。固体器官移植，适用于敏感的成员34。有毒表皮坏死和史蒂文斯 - 约翰逊综合症35。有毒休克综合征36。全身性狼疮红斑（SLE）37。由于A组链球菌引起的有毒坏死性筋膜炎38。麻疹（Rubeola）预防39。破伤风治疗和预防40。预防水痘
破伤风免疫球蛋白 (HyperTET®)
答：HyperTET 是由人类血浆制成的。由人类血浆制成的产品可能含有传染性病原体，例如病毒，理论上还可能含有可导致疾病的克雅氏病 (CJD) 病原体。通过筛查血浆捐献者是否曾接触过某些病毒、检测是否存在某些当前病毒感染以及灭活和/或去除某些病毒，可以降低此类产品传播传染性病原体的风险。尽管采取了这些措施，此类产品仍然可能传播疾病。此类产品中还可能存在未知的传染性病原体。接受血液或血浆产品输注的个体可能会出现某些病毒感染的体征和/或症状，尤其是丙型肝炎。医生认为所有可能通过该产品传播的感染都应由医生或其他医疗保健提供者报告给 Grifols Therapeutics Inc. [800-520-2807]。