XiaoMi-AI文件搜索系统
World File Search SystemGlobulin
疫苗名称列表、最佳 ASIIS 选择和 CPT/CVX 代码
HyperRAB S/D（狂犬病免疫球蛋白） RIG IM Talecris Biotherapeutics – TAL 90375 34 Synagis（呼吸道合胞病毒免疫球蛋白） RSV-IGIM 出生 - 24 个月 IM MedImmune – MED 90378 93 HyperTET S/D（破伤风免疫球蛋白） TIG IM Talecris Biotherapeutics – TAL 90389 13 VariZIG（水痘带状疱疹免疫球蛋白） 注：用于水痘暴露后预防 VZIG IM Cangene Corporation（加拿大） – CNJ 90396 36
需要事先获得医疗福利的药物
FLEBOGAMMA DIF免疫球蛋白IV J1572注射，免疫球蛋白，（Flebogamma/Flebogamma DIF），静脉注射，未磷脂（例如液体），500 mg Flolan Epoprostenol IV pralatrexate, 1 mg FORTEO teriparatide Subcut J3110 Injection, teriparatide, 10 mcg FULPHILA pegfilgrastim Subcut Q5108 Injection, pegfilgrastim-jmdb (fulphila), biosimilar, 0.5 mg FUROSCIX furosemide Subcut J1941 Injection, furosemide (furoscix), 20 mg FYARRO sirolimus IV J9331 Injection, sirolimus protein-bound particles, 1 mg FYLNETRA pegfilgrastim-pbbk Subcut Q5130 Injection, pegfilgrastim-pbbk (fylnetra), biosimilar, 0.5 mg Fulphila OR Udenyca/Udenyca ONBO GAMASTAN immune globulin IM J1460或注射，γ球蛋白，肌内，1 cc或gamastan免疫球蛋白IM J1560注射，伽马球蛋白，肌内肌内，超过10 cc gamifant gamifant amapalumab-lzsg iv j9210注射，emapalumab-lzsg，1 mg mg
医疗专科药物
J9210 Gamifant 注射液，emapalumab-lzsg，1 毫克 X J1569 Gammagard 注射液，免疫球蛋白，（gammagard 液体），非冻干，（例如液体），500 毫克 X J1566 Gammagard S/D 注射液，免疫球蛋白，静脉注射，冻干（例如粉末），未另行规定，500 毫克 X J1561 Gammaked 注射液，免疫球蛋白，（Gamunex/Gamunex-C/Gammaked），非冻干（例如液体），500 毫克 X J1557 Gammaplex 注射液，免疫球蛋白，（gammaplex），静脉注射，非冻干（例如液体），500 毫克 X J1561 Gamunex-C 注射液，免疫球蛋白，（Gamunex/Gamunex-C/Gammaked），非冻干（例如液体），500 毫克 X J9301 Gazyva 注射剂，obinutuzumab，10 毫克 J7326 Gel-One 透明质酸或衍生物，gel-one，用于关节内注射，每剂
乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的推荐剂量，包括乙肝联合疫苗、单抗原疫苗
4 青少年 2 剂系列 - 默克公司的 2 剂成人 Recombivax HB®（10mcg，1 ml）仅用于 11-15 岁的青少年，分别在 0 和 4-6 个月时注射。文件必须表明青少年接受了 2 剂成人（10mcg，1ml）默克品牌疫苗。如果儿童在 11 岁之前开始接种乙肝疫苗系列，在 11 至 15 岁之间接种其他品牌的乙肝疫苗，或在 15 岁后完成系列接种，则应进行 3 剂系列接种。5 Recombivax HB® 透析制剂获准用于 20 岁及以上的成人血液透析和免疫功能低下人群，在 0、1 和 6 个月时进行 3 剂系列接种（40mcg/1mL）。 6 Heplisav-B – Dynavax 的 2 剂系列疫苗，适用于 0 个月和 1 个月龄的 18 岁及以上人群；可作为其他品牌乙肝疫苗 3 剂系列疫苗的替代品。7 PreHevbrio™ - VBI 的 3 剂系列疫苗，适用于 0 个月、1 个月和 6 个月龄的 18 岁及以上人群。8 Pediarix ®（DTaP、乙肝和 IPV）- 葛兰素史克 (GSK) 的联合疫苗，可替代单一抗原，在 2 个月、4 个月和 6 个月龄时接种。这种联合疫苗不能在出生时接种。它可以接种给 6 周至 7 岁之间任何没有抗原禁忌症的儿童，并且只能作为基础系列疫苗接种。（基础系列疫苗被视为 DTaP 和 IPV 疫苗的前三剂）。 4 剂乙肝疫苗系列已获批准，出生时接种一剂乙肝抗原疫苗，随后再接种 3 剂这种乙肝联合疫苗。9 Vaxelis TM (DTaP、IPV、HIB、HepB) – 默克和赛诺菲巴斯德 (MSP) 联合疫苗，分别在 2、4 和 6 个月大时接种。出生时不得接种。任何 6 周至 4 岁之间的儿童均可接种，无需
支持的 MCIR 疫苗代码（包括美国许可的 CVX、CPT-4 和 MVX MCIR 代码）是目前维护的疫苗代码的反映，但不是完整列表
176 狂犬病-IM 成纤维细胞 活性 RabAvert IM 成纤维细胞培养物 90675 GlaxoSmithKline SKB 34 RIG：狂犬病球蛋白 活性 HyperRAB RIG-HIT 90376 Grifols GRF 34 RIG：狂犬病球蛋白 活性 Imogam RIG 90375 Sanofi PMC 34 RIG：狂犬病球蛋白 活性 HyperRAB RIG-HT 90376 Talecris NUMBER 93 RSV-MAB (Synagis) 活性 Synagis RSV-MAB IM 90378 中等免疫 MED
支持的 MCIR 疫苗代码（包括美国许可的 CVX、CPT-4 和 MVX MCIR 代码）是目前维护的疫苗代码的反映，但不是完整列表
176 狂犬病-IM 成纤维细胞 活性 RabAvert IM 成纤维细胞培养 90675 葛兰素史克 SKB 34 RIG：狂犬病球蛋白 活性 HyperRAB RIG-HIT 90376 Grifols GRF 34 RIG：狂犬病球蛋白 活性 Imogam RIG 90375 Sanofi PMC 34 RIG：狂犬病球蛋白 活性 HyperRAB RIG-HT 90376 Talecris TAL 93 RSV-MAB (Synagis) 活性 Synagis RSV-MAB IM 90378 中等免疫 WITH 119 RV1 (Rotarix) 活性 ROTARIX 轮状病毒单价 (2-2)。
萨斯喀彻温省免疫手册 - 第 7 章
个体。考虑使用被动免疫剂。这些包括： • 免疫球蛋白 (Ig)； • 静脉注射免疫球蛋白 (IVIg)；和 • 病原体特异性免疫球蛋白制剂（例如破伤风免疫球蛋白）。 1.3 灭活疫苗免疫 免疫功能低下个体没有一般禁忌症。特定疫苗配方（例如，对于患有慢性肾病的个体，40 mcg HB 疫苗）和/或特定免疫接种时间表可能针对特定情况提出建议。 1.4 活疫苗免疫 接种活疫苗可能会在免疫功能低下个体中引起严重不良事件，因为病毒或细菌的复制无法控制。只有在咨询最了解客户当前健康状况、免疫抑制疾病和疫苗的医生后，才能决定为免疫功能低下个体接种活疫苗。这包括最熟悉客户当前医疗状况的初级保健医生或医疗专家。
Medicare B部分：免疫球蛋白治疗
术静脉免疫蛋白治疗（IVIG）使用静脉免疫球蛋白治疗（IVIG）用于提供易于疾病的患者提供抗体，这些疾病没有免疫或免疫不足。免疫球蛋白皮下（人）免疫球蛋白皮下（人）的给药用于治疗原发性免疫缺陷。免疫球蛋白皮下（人）提供了针对各种细菌剂的综合和中和IgG抗体的广泛范围。本政策未解决其他免疫球蛋白制剂，用于预防特定感染性疾病（例如破伤风，狂犬病，丙型肝炎）或巨细胞病毒的特定传染病。
医疗补助扩展限制使用列表 - 预先认证
avasttin（仅OCTTIN诊断）bevacizumab（仅刻薄诊断）C9257 J9035 AVSOLA英夫斯洛拉英夫利昔单抗-AXXQ Q5121 avzivi bevacizumab-tnjn A9590 Bavencio avelumab J9023 Beleodaq Belinostat J9032 Belrapzo Bendamistine J9036 Bendeka Benlysta（iv）Belimumab J0490 Beqvez findacogene findacogene elaparvovece elaparvovec j1414 besponsa besponsa besponsa besponsa besponsa besponsa besponsa besponsa Inotuzumab J9229 Bivigam Immune Globulin（人）IV J1556 Blincyto Blinatumomab J9039 Botox Onbotulanum毒素A J0585 Beryanzi lisocababtagene lisocabtagene Maraleucel Maraleucel Q2054 Brainneura cerliponase alfa j0567 j0567 bkem j0567 bkem Eculizumab-AEEB Q5139 Carimune纳米滤器IV J1566 Carticogos软骨细胞J7330 Ciltacabtagene Autoleucel Q2 J3392 Cerezyme Imiglucerase J1786 CINQAIR RESLIZUMAB J2786 COLUMVII GLOFITAMAB-GXBM J9286 COSELA TRILACICLIB J1448 COSENTYX IV SECUKINUMAB J3247 CRYSVITA BURODUMUMAB J055 cUSTAMAB J0584 CUTAUNEN4 CUTAUNEN4 (Human) subcutaneous j1551 cumtru immune globulin (human) subcutaneous j1555 cyramza ramucirub j9308 daanyelza naxitamab-gqgk j9348 darzalex daratuummab j9145 darzalex fasprondase-fihjj J9144 DAXXIFY DAXIBOTULLINUMTOXINA-LANM J0589 DURALANE透明质酸J7318，
药房管理药物政策
描述：静脉内免疫球蛋白（IVIG）治疗用于为易受到免疫可用的疾病敏感的患者提供抗体。ivig是一种有效的免疫调节剂，由浓缩的人类免疫球蛋白组成，由从人类供体中收集的合并等离子体制备。可以通过静脉注射大量免疫球蛋白（在两到五天的时间内静脉注射400至2000mg的体重）来改变免疫反应，通常会大大改变。IVIG也用于治疗某些免疫缺陷。在2006年1月，FDA批准了专为皮下管理设计的第一个免疫球蛋白。This policy only addresses non-specified pooled preparations of intravenous immune globulin, including: Gammagard S/D (Takeda) Gammagard Liquid (Takeda) Gamunex-C (Grifols Therapeutics) Gammaplex (Bio Products) Bivigam (ADMA Biologics) Flebogamma DIF (Instituto Grifols) Octagam (Octapharma) Privigen (CSL Behring) Panzyga (Pfizer) Asceniv (ADMA Biologics) Alyglo (GC Biopharma Corp) As well as non-specified subcutaneous immune globulins: Cutaquig (Octapharm) Cuvitru (Takeda) Hizentra (CSL Behring AG) HyQvia (Takeda), Gammaked (Kedrion Biopharma) Gamunex-C (Grifols治疗学）γ液体（Takeda）Xembify（Grifols Therapeutics）