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草花粉舌下产品事先授权政策
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Indiation formulary c超大：o Verview Grastek和Oralir是草花粉过敏蛋白提取物，用于过敏性鼻炎，有或没有结膜炎，已通过阳性皮肤测试或体外测试证实，用于花粉特异性免疫蛋白或交叉粉状的抗粉或交叉粉状（Eige）的抗酸性草（Eige）抗原（Eige）抗反应性（Eige），是远面的（ige）抗原（Eige）的草皮（Ei grand）。包含在产品（Oralair）中。1,2这些产品在5至65岁的患者中表明。每个产品标签，Grastek必须在每个草花粉季节的预期发作之前12周开始，并且必须在每个草花粉季节的预期发作前4个月开始Oralair。1,2必须在整个赛季中继续进行。临床功效
策略：99005初始生效日期：08/01/1990主题：...
o Verview Odactra是一种房屋粉尘螨（HDM）过敏原提取物舌下（SL）片剂，被称为治疗HDM诱导的患有HDM诱导的过敏性鼻炎患者患有或没有结膜炎（AR/C）的患者。odactra在12至65岁的患者中指示，通过在体外测试HDM的免疫球蛋白E（IgE）抗体或对HDM的阳性皮肤测试对许可的HDM过敏原提取物进行阳性皮肤测试，证实了AR/C的患者。odactra尚未立即缓解过敏症状。Oralair（混合草花粉过敏原提取物）是一种舌下过敏原提取物片剂，该片剂是用于治疗草花粉引起的过敏性鼻炎的免疫疗法，有或没有结膜炎。ragwitek（短毛藻花粉过敏蛋白提取物）是一种舌下过敏蛋白提取物，被称为治疗短毛weed花粉诱导的过敏性鼻炎的免疫疗法。Grastek（蒂莫西草花粉提取物提取物）是一种舌下过敏原提取物片剂，该片剂被视为免疫疗法，用于治疗草花花粉引起的过敏性鼻炎，伴有或没有结膜炎。Grastek和Oralair在5至65岁的患者中指出。p olicy s tatement建议先验授权，以用于Odactra（房屋尘螨），Grastek（Timothy Grass Pollen），Ragwitek（短毛weed花粉）和Oralair（混合草粉）的药房福利覆盖率。建议那些符合标准中覆盖条件的人以及提供的诊断的初始/扩展批准。不建议批准的条件按照建议的授权标准列出。将审查未在本政策中未列出的用途的请求，以确保有效性的证据和逐案的医疗需求。由于对接受ODACTRA，Grastek，Ragwitek和Oralair治疗的患者进行评估和诊断所需的专业技能，以及不良事件和长期疗效所需的监控，因此需要ODACTRA，GRASTEK，GRASTEK，RAGWITEK和ORALAIR在适应物理学的情况下以或咨询专业人士的咨询。在下面指出的初始批准期限提供了所有初始治疗的批准；如果允许重新授权，除非另有说明，否则需要对治疗的反应继续进行治疗。r表示ODACTRA，GRASTEK，RAGWITEK和ORALAIR的UTHORIZEC RITERIA覆盖范围：FDA批准的指示
计划编号2024 P 2029-14计划事先授权/医疗必要性 - 舌下免疫疗法（SLIT）药物舌下免疫疗法（SLI
舌下免疫疗法（SLIT）药物是针对具有过敏性鼻炎症状并自然暴露于过敏原并表现出对相关过敏原的特定IgE抗体的患者。grastek（蒂莫西草花粉提取物提取物）和口服（甜果冻，果园，多年生黑麦，蒂莫西和肯塔基蓝草混合过敏蛋白提取物）用于草花粉诱导的过敏性鼻炎，ragwitek（ragweed pollergen pollergen extraction inerge forlergen selfergen诱导的过敏性鼻炎），用于促进炎性炎症，并指示粉丝的炎症。 Dermatophagoides farinae/dermatophagoides pteronyssinus提取物），用于房屋粉尘螨（HDM）诱导的过敏性鼻炎。过敏原免疫疗法的候选者是患者的症状不充分由药物控制，而回避措施却无效。此外，患有药物不可接受的不良影响或希望减少药物使用的患者也可能是免疫疗法的候选者。2。覆盖标准A：