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采用 DoD HFACS 进行用药错误分析
摘要。在医疗环境中，用药错误不仅仅是个人的错误，因为人员是患者护理系统的要素之一。为了通过追溯到复合层（从组织层到药务人员层）来分析用药错误的原因，应用了美国国防部人为因素分析和分类系统 (DoD HFACS 7.0) 第 7 版。本研究的目的是将 DoD HFACS 7.0 问卷引入医疗环境，以便观察用药错误的原因。然而，为了使 DoD HFACS 7.0 在印度尼西亚的药务人员中得到有效应用，需要采用它来设计 Med HFACS。结果显示，在 DoD HFACS 7.0 的 109 个子类别中，多达 90 个子类别可以包含在 Med HFACS 中。同时，19个子类别未被纳入，因为它们与药学领域的相关性较低，并且如果附加在专业药学人员的职责中，可能会引起偏见。
HFACS 评分者间信度的属性一致性方法 HFACS 评分者间信度评估的属性一致性方法
Vyesi001@odu.edu ____________________________________________________________________________________________ 摘要 评分者间信度可以看作是评分者对给定项目或情况的一致程度。已采取多种方法来估计和提高受过训练的事故调查员使用的美国国防部人为因素分析和分类系统的评分者间信度。在本研究中，三名受过训练的教练飞行员使用 DoD-HFACS 对 2000 年至 2013 年之间的 347 份美国空军事故调查委员会 (AIB) A 级报告进行分类。总体方法包括四个步骤：(1) 根据 HFACS 定义进行训练，(2) 验证评级可靠性，(3) 评估 HFACS 报告，以及 (4) 随机抽样以验证评级可靠性。属性一致性分析被用作评估评分者间信度的方法。在最后的训练验证轮中，评估员内部一致性范围为 85.28% 至 93.25%，每个评估员与标准的一致性范围为 77.91% 至 82.82%，评估员之间的一致性为 72.39%，所有评估员与标准的一致性为 67.48%。HFACS 评级摘要随机样本的相应一致性为评估员内部 78.89% 至 92.78%，评估员之间的一致性为 53.33%，这与之前的研究一致。这项试点研究表明，训练-验证-评级-确认属性一致性分析方法有可能有助于提高 HFACS 评级的可靠性，并有助于准确捕捉人为因素对飞机事故的影响。需要进行额外的全面研究来验证和充分开发所提出的方法。关键词 事故调查，HFACS，内部评估者信度 简介 Reason (1990) 事故因果模型，也称为瑞士奶酪模型，是一种理论模型，旨在解释事故如何在组织层面上表现出来。该模型的主要假设是，事故发生的方式使得原因在组织层面上具有关系。第二个假设是，至少组织层面需要共同努力以防止事故发生。根据这些假设，Reason 理论认为，大多数事故都可以追溯到先前组织层面的潜在人为失误导致的主动和潜在人为失误。自 2005 年以来，美国国防部 (DoD) 一直使用 HFACS (DOD, 2005) 作为 DOD HFACS，特别是在不安全行为前提条件和不安全行为层面进行了一些更改。.人为因素分析和分类系统 (HFACS) 最初由 Wiegmann 和 Shappell (2003) 根据 Reason 模型改编而成，适用于航空领域，该系统确定了组织内可能发生人为错误的四个层级：组织影响、不安全监督、不安全行为的先决条件和不安全行为。DOD HFACS (2005) 由 4 个主要层级、14 个子类别（在 Wiegmann 和 Shappell 的研究中称为类别）和 147 个纳代码组成，用于对导致飞机事故的组织人为错误进行详细分类。
用于 HFACS 评分者间信度评估的属性一致性方法
用于 HFACS 评分者间信度评估的属性一致性分析方法 T. Steven Cotter 老道明大学 tcotter@odu.edu Veysel Yesilbas，博士。 Vyesi001@odu.edu ____________________________________________________________________________________________ 摘要 评分者间信度可以看作是评分者对给定项目或情况的一致程度。已经采取了多种方法来估计和提高受过培训的事故调查员使用的美国国防部人为因素分析和分类系统的评分者间信度。在本研究中，三名经过培训的教练飞行员使用 DoD-HFACS 对 2000 年至 2013 年期间的 347 份美国空军事故调查委员会 (AIB) A 级报告进行分类。总体方法包括四个步骤：(1) 训练 HFACS 定义，(2) 验证评级可靠性，(3) 评级 HFACS 报告，以及 (4) 随机抽样以验证评级可靠性。属性一致性分析被用作评估评级者间信度的方法。在最后的训练验证轮中，评估者内部一致性范围为 85.28% 至 93.25%，每个评估者与标准的一致性范围为 77.91% 至 82.82%，评估者之间一致性范围为 72.39%，所有评估者与标准的一致性为 67.48%。HFACS 评分摘要随机样本的相应一致性在评估员内部为 78.89% 到 92.78%，在评估员之间为 53.33%，这与之前的研究一致。这项初步研究表明，训练-验证-评级-确认属性一致性分析方法有可能帮助提高 HFACS 评级的可靠性，并有助于准确捕捉人为因素对飞机事故的影响。需要进行额外的全面研究来验证和充分开发所提出的方法。关键词 事故调查、HFACS、内部评估者可靠性 介绍 原因 (1990) 事故因果模型，也称为瑞士奶酪模型，是一种理论模型，旨在解释事故如何在组织层面上表现出来。该模型的主要假设是事故发生的方式使得原因在组织层面上存在关系。第二个假设是，至少组织层面需要共同努力来防止事故发生。根据这些假设，Reason 理论认为，大多数事故都可以追溯到先前组织层面的潜在人为失误导致的主动和潜在人为失误。.人为因素分析和分类系统 (HFACS) 最初由 Wiegmann 和 Shappell (2003) 根据 Reason 模型改编而成，适用于航空领域，该系统确定了组织内可能发生人为错误的四个层级：组织影响、不安全监督、不安全行为的前提条件和不安全行为。自 2005 年以来，美国国防部 (DoD) 一直使用 HFACS (DOD, 2005) 作为 DOD HFACS，但在不安全行为前提条件和不安全行为层面上进行了一些更改。DOD HFACS (2005) 由 4 个主要层级、14 个子类别（在 Wiegmann 和 Shappell 的研究中称为类别）和 147 个纳代码组成，用于对导致飞机事故的组织人为错误进行详细分类。
基于HFACS的空中危险接近事故分析和启示
组织影响，从显性因素到隐性因素，阐释了事故发生的本质原因。本文基于HFACS模型，对日本一起临近空难案例进行了系统分析，建立了四层逻辑体系，找出了该案例航空事故原因中的人为因素，并根据相关分析提出了保障飞行安全的建议。案例分析表明，HFACS方法适用于分析各类航空事故，寻找事故发生的根本原因。
HFACS（人为因素分析与分类系统）在韩国国内客船事故中的应用
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德国 F-104 星式战斗机事故的 HFACS 分析
自 1961 年起，德国采购了 916 架洛克希德 F-104 星式战斗机，其中 292 架坠毁，116 名飞行员丧生。本研究项目的目的是找出这些飞机坠毁的原因，以及星式战斗机坠毁的原因是否与德国其他军用飞机不同。通过审查原始事故文件，分析了 1978 年至 1986 年间发生的 71 起德国 F-104 事故。使用人为因素分析和分类系统 (HFACS) 1 级分析作为方法。结果发现，在审查的德国 F-104 事故中，超过 50% 的事故是由于技术和/或物理环境造成的。样本中超过一半的事故与发动机有关。结论是，F-104 确实比同时期的其他机型更容易发生事故。此外，J-79 发动机被发现是 F-104 安全记录中的一个薄弱环节，而星式战斗机难以操控的特性导致了高水平的基于技能的错误。
将霍夫斯泰德的民族文化融入人为因素分析和分类系统 (HFACS)：印度尼西亚航空安全案例
摘要。民族文化在人体工程学和安全应用中发挥着重要作用。本研究使用人为因素分析和分类系统 (HFACS) 框架研究了民族文化在印度尼西亚航空事故分析中的作用。作者使用 HFACS 框架分析了 2001-2012 年期间发生的 53 起印度尼西亚航空事故，并向印度尼西亚的 14 名航空运输专家进行了验证。用霍夫斯泰德的民族文化视角来看待民族文化。结果表明，印度尼西亚文化的特点是高度集体主义、低不确定性规避、高权力距离和男性气质维度，在印度尼西亚航空事故中发挥着重要作用，应纳入 HFACS。结果与 HFACS 和印度尼西亚航空事故分析有关。
使用该方法对人为因素分析和分类系统 (HFACS) 不安全行为和不安全监督层进行可靠性测试
根据印尼国家运输安全委员会（KNKT）2013年的报告，印尼60%的航空运输事故是人为因素造成的。已经开发出各种方法来识别和分析人为错误，其中之一就是人为因素分析和分类系统 (HFACS)。该方法从不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全监管、组织影响四个层次解释了人为失误。本研究旨在确定印度尼西亚航空事故调查中HFACS不安全行为和不安全监督层的可靠性，并确定影响这种可靠性的因素。测试HFACS可靠性的方法是一致性指数（IOC）。此方法计算受访者之间的百分比一致性。共有 7 名受访者参与了本研究，通过评估五起使用 HFACS 的事故案例，并填写了一份评估 HFACS 的全面性、灵活性、效率和可用性的问卷。超过 70% 的百分比被认为是可靠的。从问卷调查结果看，层次化层面的同意率为89.50%，细层次层面的同意率为24.11%。因此，不安全行为和不安全的监督层在层级别上是可靠的，但在子层级别上是不可靠的。有几个因素影响这种可靠性，即信息的完整性、HFACS 问卷调查对象、HFACS 说明和研究程序。 。
人为因素分析和分类系统 (HFACS)
仅在 64 节以下减速油门不会产生任何效果。当自动系统切换到“油门保持”模式时，自动油门才会以这种方式在 64 节以上断开。低于此速度时必须手动断开自动油门。
军用和民用航空事故的 HFACS 分析
作者简介：Shappell 博士是俄克拉荷马州俄克拉荷马市联邦航空管理局民用航空医学研究所人为因素研究部门经理。他负责管理先进空中交通管制系统、行为压力源和机组人员表现方面的研究项目。此外，他还继续使用与 Douglas Wiegmann 博士合著的人为因素分析和分类系统 (HFACS) 对民用和军用航空事故进行研究。他在航空事故调查、空间定向障碍、持续操作、驾驶舱伤害和机组人员疲劳等领域发表了 60 多篇论文和一本书籍。Douglas A. Wiegmann 博士是伊利诺伊大学香槟分校人为因素系的终身教授。他是人为错误分析和事故调查领域的国际公认专家，曾担任美国海军航空心理学家和美国国家运输安全委员会 (NTSB) 事故调查员。他撰写了大量有关人类表现和系统安全的文章和会议演讲。Wiegmann 博士是一名获得认证的人为因素专家和私人飞行员。