HTHD

流感疫苗登记及同意书

神经肌肉疾病？ 我（或我代表其签字的个人）已经阅读或已由汉密尔顿镇卫生部 (HTHD) 工作人员向我解释所附有关流感和流感疫苗的信息。我（或我代表其签字的个人）有机会提出有关流感和疫苗的问题，并得到了令我满意的答复，并且我已年满 18 岁。我（或我代表其签字的个人）已被告知隐私惯例通知。 我（或我代表其签字的个人）对用于抵消流感疫苗过敏反应的药物肾上腺素（肾上腺素）不过敏。我（或我代表其签字的个人）对乳胶不过敏。我（或我代表其签字的个人）目前没有发烧或急性感染症状。 我（或我代表其签字的个人）了解建议的免疫接种是一次注射/剂量。我（或我代表其签字的个人）了解接种疫苗并不能完全保护我免受流感或其他类似流感的疾病的侵害。我（或我代表其签字的个人）进一步了解，如果我（或我代表其签字的个人）患有免疫抑制（身体抵抗感染和疾病的能力下降）的情况（或正在接受导致免疫抑制的治疗），疫苗预防流感的有效性可能会降低。我（或我代表其签字的个人）相信我了解疫苗的风险和益处。 我（或我代表其签字的个人）了解，我有责任在接种疫苗后留在疫苗接种区 15 分钟，以防我（或我代表其签字的个人）出现反应。  我（或我代表其签字的个人）同意接种流感疫苗，我（或我代表其签字的个人）特此免除汉密尔顿镇卫生部及其员工、仆人、代表、官员和代理人（统称“赔偿人”）因向我（或我代表其签字的个人）提供流感疫苗而承担的任何责任。我（或我代表其签字的个人）同意赔偿、辩护并使赔偿人免受任何人（包括我代表其签字的个人）提出的任何索赔。如果符合 Medicare B 部分资格或提供其他保险，我（或我代表其签字的个人）授权 HTHD 向 Medicare B 部分或其他保险公司收取免疫费用，并且我（或我代表其签字的个人）授权将 Medicare 或其他保险福利直接支付给 HTHD。 我（或我代表其签字的个人）在本表格上的签名意味着，据我所知，登记和同意书中提供的所有信息均属实。我（或我代表其签字的个人）明白，本表格和下面的我的签名对我和我的继承人、继任者、个人和法定代表人以及我代表其签字的人均具有约束力。如果我不是接种疫苗的人，我保证我有权为接种疫苗的人提供此同意书。