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![Haegarda®（C1酯酶抑制剂皮下[人]）](/simg/3/36926a2a7ef3b826a3b453df6a06636f9dca712c.webp)
Haegarda®（C1酯酶抑制剂皮下[人]）
Point32 Health事先授权标准将适用于Medicare Advantage Plan成员，基于Medicare法律，国家承保范围确定（NCD）或地方保险确定（LCD）的指导。当不提供指导时，Point32Health使用相关医学协会，相关医学文献，食品和药物管理局（FDA）批准的包装标签和药物汇编的临床实践指南来制定事先授权标准，以适用于Medicare Advantage Plan成员。需要事先授权的药物通常符合以下一个或多个标准：药品有可能用于美容目的；药物不被视为一线治疗，通过医学上接受的实践指南，支持药物的安全性和有效性的证据很差，或者药物产品有可能用于FDA批准的指示之外的适应症。在本医疗必要性指南内的覆盖范围标准的事先授权和使用将确保药物治疗在医学上是必要的，临床上适当的，并且与基于证据的指南保持一致。我们每年修改和更新医疗必需指南，或者如果有新的证据提示修订，则更频繁地进行修改。治疗提供者完全负责成员的医疗建议和治疗。使用本指南不是付款的保证，也不是对如何裁定特定索赔的最终预测。索赔付款在服务之日，福利协调，推荐/授权，适用时的利用管理指南以及遵守计划政策，计划程序和索赔编辑逻辑的依据。
HIM.PA.170 C1酯酶抑制剂（Berinert，Cinryze，Haegarda，Ruconest）
有关重要的监管和法律信息，请参阅本政策结束时的重要提醒。描述以下是需要事先授权的C1酯酶抑制剂：人C1酯酶抑制剂（Berinert®，Cinryze®，Haegarda®）和重组C1酯酶抑制剂（Ruconest®）。fda批准的指示（S）C1酯酶抑制剂：•用于治疗急性腹部，面部或喉部遗传性血管性水肿（HAE）的成人和小儿患者的攻击[仅Berinert]•仅针对HAE的成人和青春期患者的急性攻击治疗[rucement] [Rucement]•用于治疗[Rucement]•Ruconest [RuconeSt]•成年人，青少年和小儿患者（仅6岁以上），HAE [仅Cinryze]•对于常规预防性预防以防止6岁及以上[仅海加达]使用的患者的HAE攻击（S）使用：•尚未确定Berinert对预防性治疗的安全性和有效性。•喉部发作的HAE患者尚未确定ruconest的有效性。政策/标准提供者必须提交支持成员已满足所有批准标准的文件（例如办公室图表，实验室结果或其他临床信息）。在满足以下标准时，Berinert，Cinryze，Haegarda和Ruconest的卫生计划政策在医学上是必要的：I。初始批准标准