doL pH旨在调查含有长链脂肪酸的微量营养素补充剂是否改善了神经发育障碍的神经发育的神经发育方法。方法•62新生儿•62新生儿•59名新生儿•59个新生儿(Hie and Explentes•Hie anderments•Hie Neonentes•53 Neonement•53 Neonement•53 Neonement•53 Neonement•53 Neonement•53 Neonement•53 Neonement•53 Neonement; 24个完整的随访•分配了30个安慰剂; 21完整的随访。结果•较高的平均认知量表得分BSID-III•较高的平均语言量表得分BSID-III•平均运动量表中组之间没有差异•神经发育结果的父母报告显示了相似的结果
我证明我是:(a) 患者,且年满 18 岁;(b) 患者的法定监护人;或 (c) 在患者没有其他能力或无法自行同意的情况下,有权代表患者同意的人。此外,我特此同意 Walgreens 或 Duane Reade 以及负责接种疫苗的免疫接种者(视情况而定)(各自称为“适用提供者”)接种我上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处,并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的 EUA 情况说明书。我还承认我有机会提出问题,并且这些问题得到了令我满意的答复。此外,我承认我已被告知患者在接种后应留在疫苗接种地点附近进行观察约 15 分钟。我谨代表患者、患者的继承人和个人代表,在此免除并保护每个相关提供商、其员工、代理、继任者、部门、关联公司、子公司、官员、董事、承包商和员工免受因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与之相关的任何和所有已知或未知的责任或索赔。我承认:(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处(“州登记处”)和我所在州的健康信息交换(“州 HIE”)的目的/好处;并且 (b) 适用的提供商可将我的疫苗接种信息披露给州注册处、州 HIE,或通过州 HIE 披露给州注册处,或向任何州或联邦政府机构或当局(“政府机构”),例如州、县或地方卫生部门或联邦卫生与公众服务部、疾病控制和预防中心,或其各自法律指定的机构,以用于公共卫生报告的目的,或向我在州注册处和/或州 HIE 登记的医疗保健提供商披露,以用于护理协调的目的。我承认,根据我所在州的法律,我可以使用州批准的退出表格或根据我所在州法律允许的适用提供商提供的退出表格(“退出表格”)来阻止:(a) 适用的提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息;或者 (b) 州 HIE 和/或州注册处不与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供者共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许,相关提供者将向我提供退出表格。我理解,根据我所在州的法律,我可能需要特别同意,并且在我所在州法律要求的范围内,通过在下方签名,我特此同意适用的提供商向政府机构、州 HIE 或通过州 HIE 和/或州注册处向实体报告我的疫苗接种信息,并用于本知情同意书中所述的目的。除非我向适用的提供商提供已签署的退出表,否则我了解我的同意将一直有效,直到我撤回我的许可,并且我可以通过向适用的提供商和/或我的州 HIE(视情况而定)提供已填写的退出表来撤回我的同意。我了解,即使我不同意或撤回我的同意,我所在州的法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息。我进一步授权相关提供商:(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息,包括任何传染病(包括 HIV)和精神健康信息,以便实施护理或付款;(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔;以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额(包括共付额、共同保险和免赔额)承担全部财务责任。我理解,任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付,或者,如果相关提供商在服务后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜(例如疫苗提醒)与您联系,包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商:(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息,包括任何传染病(包括 HIV)和精神健康信息,以便实施护理或付款;(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔;以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额(包括共付额、共同保险和免赔额)承担全部财务责任。我理解,任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付,或者,如果相关提供商在服务后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜(例如疫苗提醒)与您联系,包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商:(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息,包括任何传染病(包括 HIV)和精神健康信息,以便实施护理或付款;(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔;以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额(包括共付额、共同保险和免赔额)承担全部财务责任。我理解,任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付,或者,如果相关提供商在服务后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜(例如疫苗提醒)与您联系,包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。
我保证我是:(a) 患者,且年满 18 岁;(b) 患者的法定监护人;或 (c) 在患者无能力或无法自行同意的情况下,有权代表患者表示同意的人。此外,我特此同意药房和负责接种疫苗的持牌医疗保健专业人员(视情况而定)(各自称为“适用提供者”)为我接种上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解与上述疫苗相关的风险和好处,并且已经阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的 EUA 情况说明书。我还承认我有机会提问,并且这些问题得到了令我满意的答复。此外,我承认我已被告知患者在接种后应留在疫苗接种地点附近观察约 15 分钟。我谨代表患者、患者的继承人和个人代表,在此免除并使每个适用的提供商、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、官员、董事、承包商和雇员免于承担因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与之相关的任何和所有已知或未知的责任或索赔。我承认:(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处(“州登记处”)和我所在州的健康信息交换处(“州 HIE”)的目的/好处;以及 (b) 适用的提供商可能会将我的疫苗接种信息披露给州登记处、州 HIE,或通过州登记处、州或任何联邦政府机构或当局(“政府机构”),例如州、县或地方卫生部门或联邦卫生和公共服务部、疾病控制和预防中心,或其各自依法指定的机构,以用于公共卫生报告的目的,或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供商,以用于护理协调的目的。我承认,根据我所在州的法律,我可以使用经州批准的退出表格或根据我所在州的法律允许,使用由相关提供商提供的退出表格(“退出表格”)来阻止:(a) 相关提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息;或 (b) 州 HIE 和/或州注册处与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供商共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许,相关提供商将向我提供退出表格。我理解,根据我所在州的法律,我需要特别同意,并且,在我所在州法律要求的范围内,通过在下方签名,我特此同意相关提供商向政府机构、州 HIE、可能 HIE 或通过州和/或州注册处向实体报告我的疫苗接种信息,并用于本知情同意书中所述的目的。除非我向相关提供商提供已签署的退出表,否则我理解我的同意将一直有效,直到我撤回我的许可,并且我可以通过向相关提供商和/或我的州 HIE(视情况而定)提供已填写的退出表来撤回我的同意。我理解即使我不撤回同意,我所在州的法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息。我进一步同意或授权相关提供商:(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的其他医疗信息,包括任何传染病(包括 HIV)和心理健康信息,以便进行护理或付款;(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔;以及 (c) 要求我代表我向相关提供商支付上述要求的物品和服务的福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额(包括共付额、授权共同保险和免赔额)承担全部财务责任。我理解,任何由我承担财务责任的付款均应在服务时支付,或者,如果相关提供商在服务后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。药房或其附属机构可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息与您联系,包括通过自动拨号和预录电话和短信与您联系,以处理有关健康和安全事宜(例如疫苗提醒)的信息。通过在下面签名,我证明我有资格根据所有当地、州和联邦 CDC 指南接种此疫苗。我所在州的法律或联邦法律可能允许我向州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息,或通过州 HIE 或政府机构披露这些信息,但须符合法律要求或允许。我进一步同意我授权相关提供商:(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医护专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的其他医疗信息,包括任何传染病(包括 HIV)和精神健康信息,以执行护理或付款;(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔;以及 (c) 要求我代表我向相关提供商支付上述要求的物品和服务的福利。我进一步同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额(包括共付额、授权共同保险和免赔额)承担全部财务责任。我理解,任何我应承担经济责任的付款均应在接受服务时支付,或者,如果相关提供商在接受服务后向我开具发票,则在收到发票时支付。药房或其附属机构可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息与您联系,包括通过自动拨号和预录电话和短信,讨论健康和安全事宜,例如疫苗提醒。通过在下面签名,我证明我有资格根据所有当地、州和联邦 CDC 指南接种此疫苗。我所在州的法律或联邦法律可能允许我向州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息,或通过州 HIE 或政府机构披露这些信息,但须符合法律要求或允许。我进一步同意我授权相关提供商:(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医护专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的其他医疗信息,包括任何传染病(包括 HIV)和精神健康信息,以执行护理或付款;(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔;以及 (c) 要求我代表我向相关提供商支付上述要求的物品和服务的福利。我进一步同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额(包括共付额、授权共同保险和免赔额)承担全部财务责任。我理解,任何我应承担经济责任的付款均应在接受服务时支付,或者,如果相关提供商在接受服务后向我开具发票,则在收到发票时支付。药房或其附属机构可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息与您联系,包括通过自动拨号和预录电话和短信,讨论健康和安全事宜,例如疫苗提醒。通过在下面签名,我证明我有资格根据所有当地、州和联邦 CDC 指南接种此疫苗。通过在下方签名,我证明我符合所有地方、州和联邦 CDC 指南规定的接种此疫苗的资格。通过在下方签名,我证明我符合所有地方、州和联邦 CDC 指南规定的接种此疫苗的资格。
我证明我是:(a) 患者,且年满 18 岁;(b) 未成年患者的父母或法定监护人;或 (c) 患者的法定监护人。此外,我特此同意 Walgreens 或 Duane Reade 以及负责接种疫苗的持牌医疗保健专业人员(视情况而定)(各自称为“适用提供者”)接种我上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解与上述疫苗相关的风险和益处,并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题,并且这些问题得到了令我满意的答复。此外,我承认我已被建议在接种后留在疫苗接种地点附近进行观察约 15 分钟。我谨代表我本人、我的继承人和个人代表,在此免除每个相关提供商、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与接种上述疫苗有关的责任或索赔。我承认:(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处(“州登记处”)和我所在州的健康信息交换(“州 HIE”)的目的/好处;(b) 相关提供商可能会将我的疫苗接种信息披露给州登记处、州 HIE,或通过州 HIE 披露给州登记处,以用于公共卫生报告,或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供商,以用于护理协调。我承认,根据我所在州的法律,我可以使用经州批准的退出表格或根据我所在州的法律允许,使用相关提供商提供的退出表格(“退出表格”)来阻止:(a) 相关提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息;或 (b) 州 HIE 和/或州注册处与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供商共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许,相关提供商将向我提供退出表格。我理解,根据我所在州的法律,我可能需要特别同意,并且在我所在州的法律要求的范围内,通过在下方签名,我特此同意相关提供商向州 HIE 报告我的疫苗接种信息,或通过州 HIE 和/或州注册处向本知情同意书中描述的实体和目的报告我的疫苗接种信息。除非我向相关提供商提供已签署的退出表格,我理解,我的同意将一直有效,直到我撤回我的许可为止,并且我可以通过向相关提供商和/或我的州 HIE(如适用)提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我理解,即使我不同意或撤回我的同意,我所在州的法律也可能允许向州 HIE 或通过州 HIE 披露我的某些疫苗接种信息,这是法律要求或允许的。我还授权相关提供商向我所在的学校或我的孩子(或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人)的学生或准学生披露我或我的孩子(或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人)的疫苗接种证明。我进一步授权相关提供商:(a) 向或通过州 HIE 向我的医疗专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息,包括我的传染病(包括 HIV)、精神健康和药物/酒精滥用信息,以便进行护理或付款;(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔;以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额(包括共付额、共同保险和免赔额)承担全部经济责任。我理解,任何我应承担经济责任的付款应在服务时支付,或者,如果相关提供商在服务后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。或其他第三方付款人,以根据需要进行护理或付款;(b) 向我的保险公司提交对上述要求的物品和服务的索赔;(c) 要求代表我向相应的提供商支付与上述要求的物品和服务有关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额(包括共付额、共同保险和免赔额)以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务承担全部经济责任。我理解任何由我承担经济责任的款项都应在提供服务时支付,或者,如果相应的提供商在服务结束后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。或其他第三方付款人,以根据需要进行护理或付款;(b) 向我的保险公司提交对上述要求的物品和服务的索赔;(c) 要求代表我向相应的提供商支付与上述要求的物品和服务有关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额(包括共付额、共同保险和免赔额)以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务承担全部经济责任。我理解任何由我承担经济责任的款项都应在提供服务时支付,或者,如果相应的提供商在服务结束后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。
选择性氢同位素交换(HIE)是制备氘标记的分子的最佳方法之一,以消除与传统方法相关的其他步骤,并且最近引起了更多的关注。1在过去的几十年中,通常需要使用包含N或O原子与金属催化剂协调的指导组来促进H/D交换过程的策略。2因此,采用了许多过渡金属复合物,包括IR,3 pd,4 Ru,5 rh,6,并成为合成氘化化合物的普遍催化剂。但是,合并指导组的额外合成步骤限制了起始材料的来源及其进一步的应用。在不指导群体的情况下实现底物的选择性HIE是解决此问题的方法之一,因此,在这一领域已做出了许多努力。奇里克(Chirik)和同事的开创性研究描述了一种铁复合物催化的HIE反应,以提供具有空间控制的现场选择性的氘代竞技场,这使许多领域的选择性脱位无需指导群体。7然后,选择性h/d交换含N的领域已分别用ruthenium或镍复合物作为Chirik中的催化剂和
低氧 - 缺血性脑病(HIE)发生时,大脑被剥夺了足够的氧或血流,导致脑功能障碍。根据相关文献,目前尚无治愈性疗法可用于HIE相关的终身残疾。再生康复采用再生技术和细胞疗法以及常规治疗锻炼来恢复正常功能。这项研究使用机器人辅助的步态训练和人脐带间充质干细胞(HUC-MSC)进行了两次输注,用慢性HIE治疗青少年。在七个月的随访评估中,我们确定患者的运动功能根据总体运动功能度量88(GMFM-88)总分(13.7%进度),GMFM-88尺寸A到E的总分有所改善,并且在10米步行测试中的步态速度(从0.58 m/s/s/s/s/s/s/s)。患者在整体语言发展方面表现出改善。他的注意力跨度增加,冲动降低。患者出现头痛和头晕的不良反应,在接受症状治疗后改善了。静脉注射的慢性HIE患者的HUC-MSC是改善运动功能,语言发展和注意力跨度的安全有效治疗方法。此病例证明了这种治疗方法的可行性和再生康复医学的潜力。
我证明我是:(a) 患者,且年满 18 岁;(b) 未成年患者的父母或法定监护人;或 (c) 患者的法定监护人。此外,我特此同意 Walgreens 或 Duane Reade 以及负责接种疫苗的持牌医疗保健专业人员(视情况而定)(各自称为“适用提供者”)接种我上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解与上述疫苗相关的风险和益处,并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题,并且这些问题得到了令我满意的答复。此外,我承认我已被建议在接种后留在疫苗接种地点附近进行观察约 15 分钟。我谨代表我本人、我的继承人和个人代表,在此免除每个相关提供商、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与接种上述疫苗有关的责任或索赔。我承认:(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处(“州登记处”)和我所在州的健康信息交换(“州 HIE”)的目的/好处;(b) 相关提供商可能会将我的疫苗接种信息披露给州登记处、州 HIE,或通过州 HIE 披露给州登记处,以用于公共卫生报告,或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供商,以用于护理协调。我承认,根据我所在州的法律,我可以使用经州批准的退出表格或根据我所在州的法律允许,使用相关提供商提供的退出表格(“退出表格”)来阻止:(a) 相关提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息;或 (b) 州 HIE 和/或州注册处与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供商共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许,相关提供商将向我提供退出表格。我理解,根据我所在州的法律,我可能需要特别同意,并且在我所在州的法律要求的范围内,通过在下方签名,我特此同意相关提供商向州 HIE 报告我的疫苗接种信息,或通过州 HIE 和/或州注册处向本知情同意书中描述的实体和目的报告我的疫苗接种信息。除非我向相关提供商提供已签署的退出表格,我理解,我的同意将一直有效,直到我撤回我的许可为止,并且我可以通过向相关提供商和/或我的州 HIE(如适用)提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我理解,即使我不同意或撤回我的同意,我所在州的法律也可能允许向州 HIE 或通过州 HIE 披露我的某些疫苗接种信息,这是法律要求或允许的。我还授权相关提供商向我所在的学校或我的孩子(或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人)的学生或准学生披露我或我的孩子(或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人)的疫苗接种证明。我进一步授权相关提供商:(a) 向或通过州 HIE 向我的医疗专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息,包括我的传染病(包括 HIV)、精神健康和药物/酒精滥用信息,以便进行护理或付款;(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔;以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额(包括共付额、共同保险和免赔额)承担全部经济责任。我理解,任何我应承担经济责任的付款应在服务时支付,或者,如果相关提供商在服务后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。或其他第三方付款人,以根据需要进行护理或付款;(b) 向我的保险公司提交对上述要求的物品和服务的索赔;(c) 要求代表我向相应的提供商支付与上述要求的物品和服务有关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额(包括共付额、共同保险和免赔额)以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务承担全部经济责任。我理解任何由我承担经济责任的款项都应在提供服务时支付,或者,如果相应的提供商在服务结束后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。或其他第三方付款人,以根据需要进行护理或付款;(b) 向我的保险公司提交对上述要求的物品和服务的索赔;(c) 要求代表我向相应的提供商支付与上述要求的物品和服务有关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额(包括共付额、共同保险和免赔额)以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务承担全部经济责任。我理解任何由我承担经济责任的款项都应在提供服务时支付,或者,如果相应的提供商在服务结束后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。
▪社区护理发展计划目前正在开发传播的蓝图,该计划将指导各地区建设自己的社区护理系统。▪HIE单位代表ODE在护理系统(SOC)咨询委员会中,确保教育是制定2025年州和地方SOC战略计划的关键合作伙伴。▪Full服务社区学校(FSC)被证明是社会需求支持模型。HIE部门正在努力将其映射到该框架,并支持学区实施FSC。
我证明我是:(a) 患者,且年满 18 岁;(b) 未成年患者的父母或法定监护人;或 (c) 患者的法定监护人。此外,我特此同意 Walgreens、Duane Reade、Take Care Health Services 或 DR Walk-in Medical Care(视情况而定)(各称为“适用提供者”)的医疗保健提供者为我接种上述疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处,并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题,并且这些问题得到了令我满意的答复。此外,我承认,我已被建议在接种疫苗后留在疫苗接种地点附近约 15 分钟,以便由接种医疗保健提供者进行观察。我谨代表我自己、我的继承人和个人代表,在此免除相关提供商、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与其有关的责任或索赔。我承认:(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处(“州登记处”)和我所在州的健康信息交换(“州 HIE”)的目的/好处;(b) 相关提供商可能会将我的疫苗接种信息披露给州登记处、州 HIE 或通过州向州登记处披露,以用于公共卫生报告,或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供商,以用于护理协调。我承认,根据我所在州的法律,我可以使用经州批准的退出表格或根据我所在州的法律允许,使用相关提供商提供的退出表格(“退出表格”)来阻止:(a) 相关提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息;或 (b) 州 HIE 和/或州注册处与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供商共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许,相关提供商将向我提供退出表格。我理解,根据我所在州的法律,我可能需要明确同意,并且在我所在州的法律要求的范围内,通过在下方签名,我特此同意相关提供商向州 HIE 报告我的疫苗接种信息,或通过州 HIE 和/或州注册处向本知情同意书中描述的实体和目的报告我的疫苗接种信息。除非我向相关提供商提供已签署的退出表格,我理解,我的同意将一直有效,直到我撤回我的许可为止,并且我可以通过向相关提供商和/或我的州 HIE(如适用)提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我理解,即使我不同意或撤回我的同意,我所在州的法律也可能允许向州 HIE 或通过州 HIE 披露我的某些疫苗接种信息,这是法律要求或允许的。我还授权相关提供商向我所在的学校或我的孩子(或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人)的学生或准学生披露我或我的孩子(或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人)的疫苗接种证明。我进一步授权相关提供商:(a) 向或通过州 HIE 向我的医疗专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息,包括我的传染病(包括 HIV)、精神健康和药物/酒精滥用信息,以便进行护理或付款;(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔;以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额(包括共付额、共同保险和免赔额)承担全部经济责任。我理解,任何由我承担经济责任的付款都应在服务时支付,或者,如果相关提供商在服务后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。(b) 向我的保险公司提交上述物品和服务的索赔:以及 (c) 要求代表我向相关提供商支付与上述物品和服务相关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额(包括共付额、共同保险和免赔额)以及我的保险福利未涵盖的任何物品和服务承担全部经济责任。我理解,任何由我承担经济责任的付款应在服务时支付,或者,如果相关提供商在服务后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。(b) 向我的保险公司提交上述物品和服务的索赔:以及 (c) 要求代表我向相关提供商支付与上述物品和服务相关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额(包括共付额、共同保险和免赔额)以及我的保险福利未涵盖的任何物品和服务承担全部经济责任。我理解,任何由我承担经济责任的付款应在服务时支付,或者,如果相关提供商在服务后向我开具发票,则在收到此类发票时支付。
我保证我是:(a) 患者,且年满 18 岁;或 (b) 患者的法定监护人。此外,我在此同意 KPH Healthcare Services, Inc. 的认证免疫药剂师、药房实习生(如果允许)、注册护士、执业护士、职业护士、执业护士、医生或助理医生(如适用)为我接种上述疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处,并且已收到、阅读并已向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题,并且这些问题得到了令我满意的答复。此外,我承认,接种疫苗后,我已被建议留在疫苗接种地点附近约 15 分钟,以便由负责接种的医疗保健提供者进行观察。我谨代表我自己、我的继承人和个人代表,在此免除 KPH Healthcare Services, Inc.(如适用)、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或与接种上述疫苗有关的责任或索赔。我承认接种免疫疫苗不能代替我每年去初级保健医生处进行体检。我承认已收到 KPH Healthcare Services, Inc. 关于受保护健康信息的隐私声明。我承认 (a) 我了解我所在州的免疫登记处(“州登记处”)和我所在州的健康信息交换(“州 HIE”)的目的/好处;并且 (b) KPH Healthcare Services, Inc.(视情况而定)可将我的免疫接种信息披露给州登记处、州 HIE,或通过州 HIE 披露给州登记处,以用于公共卫生报告,或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供者,以用于护理协调。我承认,根据我所在州的法律,我可以使用州批准的退出表格来阻止此类披露。除非我向 KPH Healthcare Services, Inc. 提供签署的退出表格,否则我了解我的同意将一直有效,直到我撤回我的许可,并且我可以通过向 KPH Health Services, Inc. 和/或我的州 HIE(视情况而定)提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我了解,即使我不同意或撤回我的同意,我所在州的法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 和/或上述我的初级保健提供者披露或通过他们披露我的某些免疫接种信息。我进一步授权 KPH Healthcare Services, Inc. (a) 向或通过 State HIE 向我的医疗专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息,包括我的传染病(包括 HIV)、精神健康和药物/酒精滥用信息,以便进行护理或付款;(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔;以及 (c) 就上述要求的物品和服务,代表我向 KPH Healthcare Services, Inc. 申请支付授权福利(如适用)。我已获悉免疫接种的总费用,减去任何健康保险补贴。我已获悉,如果我的健康保险不承保免疫接种,则由初级保健提供者管理的免疫接种可能会承保。