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用药安全：ISMP 医院用药安全最佳实践 (2024) 关于指南
• 安全用药实践研究所 (ISMP) 是一家专门预防医疗错误的非营利组织。 • 本指南的目标是让医院意识到造成伤害甚至死亡的用药错误，并推动实施推荐的用药安全最佳实践，以避免此类错误。 • 虽然本指南的重点是医院，但这些最佳实践也可以在其他类型的医疗保健组织中实施。 • ISMP 鼓励全国医疗保健组织在两年内审查和实施这些最佳实践。 • 这些最佳实践已由外部专家顾问小组审查并由 ISMP 董事会接受。 关键临床考虑事项 熟悉本指南中提供的建议和最佳实践声明，特别是如果您在急性护理环境中工作。 最佳实践 1
ISMPC 2024 赛程
2024 年 6 月 12 日至 14 日 宾夕法尼亚州立大学 注册、早餐、午餐和海报展示将在 Benkovic 大楼三楼举行 口头会议将在 Thomas 大楼举行 地图可在以下网址获取：https://www.k-state.edu/chem/conferences/ismpc_2024/attendees/transportation/transportation.html 6 月 12 日，星期三 上午 7:30 早餐/注册（Benkovic 大楼） 上午 8:10 移至 Thomas 大楼 上午 8:20 欢迎会议 1：电子结构和结构-性能关系 上午 8:30 Tatsuya Tsukuda（东京大学）：“化学修饰的金超原子的电子结构和光学特性” 上午 9:00 Hannu Häkkinen（于韦斯屈莱大学）：“单层保护金属团簇的计算机模拟的前景与挑战” 上午 9:30 Sukhendu Mandal（印度科学教育与研究中心特里凡得琅校区）：“原子级精准银和铜纳米团簇的结构-性能关联” 上午 10:00 休息 第 2 场：合成和结构控制与表征方面的进展 上午 10:30 Thalappil Pradeep（印度理工学院马德拉斯分校）：“碳硼烷硫醇：用于原子级精准团簇的多功能配体平台” 上午 11:00 Anindita Das（南卫理公会大学）：“基于锑基配体的原子级精准金属纳米化学” 上午 11:30 Kevin Stamplecoskie，皇后大学，“硫醇和卡宾稳定的金纳米团簇的光化学合成、纯化和表征” 下午 12:00 Vivek Yadev（印度理工学院马德拉斯分校）：“通过位点特定原子掺杂对纳米团簇进行光学调制” M 17 纳米团簇：以 Ag 17 、 AuAg 16 、 Cu 4 Ag 13 和 AuCu 4 Ag 12 为例” 12:15 pm Subarna Maity（东京大学）：“具有少原子银壳的金超薄纳米棒的表面等离子体共振” 12:30 pm 午餐（Benkovic 大楼）
药物转移预防超出控制范围 - ISMP
转移非管制药物的执业者可能是为了自我治疗疾病（例如，抑郁、焦虑）或选择具有协同作用的药物来增强其他药物的效果（例如，镇静、欣快、分离）。执业者还可能将患者的管制药物稀释或换成非管制药物（例如，用羟考酮换成对乙酰氨基酚），以便将管制药物留作自用或分发，或使用非管制药物代替管制废物处理。因此，患者可能会出现护理失误（例如，未治疗的疼痛、治疗失败），或因不知情地接受未开具的药物而受到伤害（例如，副作用、不良反应）。此外，患者还可能因接受不合格执业者的不合格护理而受到严重伤害，和/或因药瓶和注射器受损而受到血液感染。
第 29 卷，第 4 期，2024 年 2 月 22 日 - ISMP
ISMP 发布了 2024-2025 年针对医院的用药安全最佳实践 (www.ismp.org/node/160)，其目的是确定、启发和动员全国广泛采用基于共识的最佳实践，以解决尽管 ISMP 出版物中多次警告但仍继续导致致命和有害错误的反复出现的问题。最佳实践由外部专家咨询小组审查并经 ISMP 董事会批准，代表了高杠杆的错误减少策略，其中许多已被医院成功采用。虽然最佳实践对于某些组织来说可能难以实现，但它们都是实用和现实的，它们在减少用药错误方面的价值基于科学研究和/或专家对用药错误及其原因的分析。它们的实施可以极大地提高用药安全性并降低严重伤害患者的风险。虽然这些最佳实践是为医院创建的，但其中一些适用于其他医疗保健环境。 ISMP 还提供了适用于社区药房的版本（www.ismp.org/node/65345）。
ISMP 为医院提供有针对性的用药安全最佳实践
本最佳实践的目标是确保长春花生物碱仅通过静脉途径给药。如果通过鞘内途径而非静脉途径给药，长春花生物碱（例如，长春花 BLAS 汀、长春瑞滨、长春花 CRIS 汀、长春花 CRIS 汀脂质体）可能导致致命的神经系统影响。长春花 CRIS 汀特别成问题，是与意外鞘内给药相关的最常见报告的长春花生物碱。世界各地都报告了因用注射器将药物注射到脊髓液而不是静脉注射而导致死亡的病例。例如，全球已报告了 130 多例通过错误途径注射长春花 CRIS 汀的病例。这种情况经常发生在误用长春花 CRIS 汀注射器而不是阿糖胞苷、氢化可的松或甲氨蝶呤注射器给同一患者注射脊髓液时。当鞘内注射长春花碱时，中枢神经系统会受到破坏，并从注射部位向外扩散。这种用药错误的少数幸存者经历了毁灭性的神经损伤。尽管各国和国际安全机构一再警告，但因这种错误而死亡的事件仍然时有发生。目前市售的所有长春花碱的产品标签上都带有特殊警告（“仅供静脉注射——如果通过其他途径给药会致命”）。
急性护理环境下的高警戒药物清单 - ISMP
■ 氨甲环酸注射液被添加到“特定药物”列表中。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂，用于控制各种出血性疾病的出血，包括产后出血。它通过防止纤维蛋白分解来促进凝血。受访者表示，错误通常与储存问题和混淆外观相似的药瓶有关，最常见的是麻醉药，它们也通常储存在手术和程序位置。如果意外通过神经轴途径给药，氨甲环酸注射液是一种强效神经毒素，死亡率约为 50%，并且几乎总是对患者有害。神经轴氨甲环酸的幸存者经常会出现癫痫发作、永久性神经损伤和截瘫（www.ismp.org/ext/1139）。 ISMP 已多次警告不要使用氨甲环酸，包括 2019 年 5 月 23 日 ISMP 用药安全警报中的一篇专题文章！（www.ismp.org/node/8706），以及最近在 2023 年 8 月 24 日的新闻通讯中重复的一篇值得重复的文章（www.ismp.org/node/94378）。ISMP 还于 2020 年 9 月 9 日发布了国家警报网络 (NAN) 警告（www.ismp.org/node/20154）。
探索药物安全：社区药房的新 ISMP 最佳实践
a. 在生产过程中安装并使用条形码验证来扫描每个药品或疫苗包装或容器 b. 在输入药物订单时，在电子系统中使用口服甲氨蝶呤的每周给药方案默认值 c. 使用标准协议验证患者身份，仅使用一个患者标识符 d. 在开具、分配和测量口服液体药物时，使用毫升 (mL) 作为计量单位
第28卷第28卷。 1 | 2023年1月，对2022-2023 ISMP有针对性药物安全最佳实践的审查第28卷第28卷。 1 | 2023年1月，对2022-2023 ISMP有针对性药物安全最佳实践的审查
注意：医学是一门不断变化的科学。随着新的研究和临床经验扩大了我们的知识，需要对治疗和药物治疗的变化。作者和这项工作的发行人已经与据信可靠的消息来源进行了核对，以提供完整的信息，并且通常符合出版时接受的标准。但是，鉴于可能发生人为错误或医学科学的变化，作者，出版商或任何参与此工作的准备或出版的当事方都不保留此处所包含的信息准确或完整的信息，并且对于任何错误或遗漏或从使用此类信息的使用中获得的结果或结果不承担任何责任。
第28卷，第28期，2023年5月18日-ISMP
p roblem：超过20年，ISMP主张使用智能输液泵技术与药物库和减少剂量误差系统（DERS）使用静脉注射（IV）输注。ISMP有针对性的药物安全最佳医院的最佳实践，最佳实践＃8（www.ismp。org/node/160），呼吁组织保持大于95％的使用DERS的合规性。使用DERS的目的是防止用户相关的药物错误，包括可能对患者造成伤害的过度诱导和不足。但是，如果从业人员遵守制造商的说明和ISMP的最佳实践和使用DERS智能泵的最佳实践，并且患者的药物输液效果比预期的要快得多？那么，如果组织的智能泵团队分析输液泵日志数据，然后发送给供应商进行进一步调查，并且发现“没有问题”，而日志表示从业人员正确编程了泵？这正是一个组织中发生的事情，该组织最近在使用BD Alaris输液泵的同时经历了几次事件。
2022-2023 年目标中的三项新最佳实践 - ISMP
ISMP 发布了 2022-2023 年医院用药安全最佳实践 (www.ismp.org/node/160)。这些最佳实践的目的是确定、启发和动员医院在全国范围内广泛采用基于共识的最佳实践，以解决尽管 ISMP 出版物中多次警告，但仍继续导致致命和有害错误的反复出现的问题。最佳实践由外部专家咨询小组审查并经 ISMP 董事会批准，代表了高杠杆的错误减少策略，其中许多已被医院成功采用。虽然最佳实践对于某些组织来说可能具有挑战性，但它们都是实用和现实的，它们在减少用药错误方面的价值基于科学研究和/或专家对用药错误及其原因的分析。它们的实施可以大大提高用药安全性并降低严重伤害患者的风险。请记住，虽然这些最佳实践是为医院创建的，但它们通常适用于其他医疗保健环境。