XiaoMi-AI文件搜索系统
World File Search SystemIlumya
ilumya（tildrakizumab）C15971-A
文档要求：Molina Healthcare保留要求提供其他文件作为其覆盖范围确定的一部分；质量改善；和欺诈；浪费和滥用预防过程。所需的文档可能包括但不限于患者记录，测试结果以及提供者订购或执行药物或服务的证书。Molina Healthcare可能会拒绝报销或采取其他适当的措施，如果提供的文件不支持最初确定药物或服务在医学上是必要的，不是研究性的或实验性的，而在为会员提供的福利范围内，并且在为会员提供的福利范围内，并且该文档表明了一种计费模式或其他不适当或过多的计费方式。
Ilumya™ (tildrakizumab-asmn) 医疗政策 (PDF)
- Ilumya 是一种白细胞介素 23 (IL-23) 拮抗剂，用于治疗适合全身治疗或光疗的成人中度至重度牛皮癣。根据处方信息，Ilumya 只能由医疗保健提供者管理。 - 牛皮癣是一种慢性、疼痛且改变生活的免疫介导疾病，主要表现为皮肤和关节受累。患者还可能出现严重的心血管和心理合并症。大约 2% 的美国成年人患有牛皮癣（男性和女性相同），并且牛皮癣可能发生在任何年龄。大约 90% 的牛皮癣患者患有斑块性牛皮癣，其特征是边界清晰的圆形或椭圆形斑块，大小不一，并且经常融合。牛皮癣的严重程度定义为：轻度 = 受影响的身体不到 3%；中度 = 3-10% 的身体受到影响；重度 = 超过 10% 的身体受到影响。- 根据 2020 年美国皮肤病学会-国家银屑病基金会 (AAD/NPF) 关于使用局部治疗和替代医学方式治疗银屑病的护理指南，银屑病严重程度测量：局部皮质类固醇为局部疾病患者提供了一种高效且安全的选择。它们通常被推荐为一线疗法。类固醇效力的选择可能取决于严重程度、位置、患者偏好和患者年龄，而治疗持续时间可能因类固醇效力、位置和疾病严重程度而异，通常在 2-12 周内。治疗方案可能包括 2-4 周，每天两次使用局部类固醇，然后是维持方案，其中局部类固醇与类固醇缓释局部药物交替使用。建议在医生的仔细监督下使用局部类固醇治疗超过 12 周。 - 根据 2019 年 AAD/NPF 联合指南，使用光疗法管理和治疗银屑病：对于需要使用外用药物以外的药物的患者和/或希望避免使用全身药物或只是寻求对失败治疗方案的辅助治疗的患者，光疗法是一种合理有效的治疗选择。指南还指出，大多数轻度至中度疾病患者仅使用局部疗法和光疗法即可充分控制病情。 - 根据 AAD/NPF 联合指南，使用全身非生物疗法管理和治疗银屑病：几十年来，许多口服药物（包括甲氨蝶呤、环孢菌素和阿维A）一直用于治疗银屑病，每种药物都有各自的益处和风险。大多数药物通过针对免疫系统起作用，而其他药物（如阿维A）主要通过减少角质形成细胞过度增殖起作用，从而恢复正常的表皮分化。甲氨蝶呤和环孢素分别是治疗成人中度至重度银屑病和严重顽固性银屑病的 A 类指南推荐。研究甲氨蝶呤和环孢素在银屑病中的应用的研究表明，主要疗效终点在 12-16 周内达到。阿维A是作为斑块状银屑病单药治疗的 B 类指南推荐，预计在 3-6 个月内完全缓解。- 根据 2019 年 AAD/NPF 联合指南，使用生物制剂管理和治疗银屑病：生物制剂作为单药治疗或与其他局部或全身药物联合使用，具有较高的效益风险比。肿瘤坏死因子 (TNF)-α 和 IL-12/IL-23、IL-23 和 IL-17 产品被列为 A 类推荐，作为中度至重度斑块状银屑病成人患者的单一疗法治疗选择。指南并未推荐哪一种产品优于另一种产品，并指出同一类别的生物制剂具有相似的疗效。目前尚无发表的有力研究支持联合使用多种生物制剂或靶向 DMARD。
Ilumya® (Tildrakizumab-Asmn) – 商业医疗福利药物政策
对于初始治疗：o 诊断为中度至重度斑块状银屑病；并且 o 医生证明患者无法自行用药或没有胜任的看护者来给药；医生必须提交解释；并且 o 患者未接受 Ilumya 与其他靶向免疫调节剂联合使用[例如，Enbrel（依那西普）、Cimzia（赛妥珠单抗）、Simponi（戈利木单抗）、Orencia（阿巴西普）、阿达木单抗、Stelara（乌司奴单抗）、Skyrizi（risankizumab）、Tremfya（guselkumab）、Cosentyx（secukinumab）、Taltz（ixekizumab）、Siliq（brodalumab）、Xeljanz（托法替尼）、Olumiant（巴瑞替尼）、Rinvoq（upadacitinib）、Otezla（阿普斯特）]； o 剂量符合美国食品药品管理局批准的标签；o 初始授权期限不超过 12 个月
Sotyktu™ (deucravacitinib) - 事先授权/医疗必要性 - UnitedHealthcare 商业计划
(2) 患者未接受 Sotyktu 与其他靶向免疫调节剂的联合使用 [例如，阿达木单抗、Bimzelx (bimekizumab-bkzx)、Cimzia (certolizumab)、Cosentyx (secukinumab)、Enbrel (etanercept)、Ilumya (tildrakizumab)、Olumiant (baricitinib)、Orencia (abatacept)、Otezla (apremilast)、Rinvoq (upadacitinib)、Siliq (brodalumab)、Simponi (golimumab)、Skyrizi (risankizumab)、Stelara (ustekinumab)、Taltz (ixekizumab)、Tremfya (guselkumab)、Xeljanz (tofacitinib)] 授权有效期为 12 个月。可能适用州强制规定。任何联邦监管要求和会员特定福利计划覆盖范围也可能影响覆盖标准。其他政策和利用管理计划可能适用。 b 对于康涅狄格州、肯塔基州和密西西比州的业务，仅需要 30 天的试用期。3. 其他临床规则：
ENTYVIO 政策文件
首选产品：ENTYVIO、ILUMYA、REMICADE、SIMPONI ARIA、STELARA IV 政策 本政策告知处方人员首选产品，并通过事先授权提供针对性产品的例外流程。 I. 计划设计摘要 本计划适用于本政策中指定的改善病情的抗风湿药物 (DMARD) 产品。针对性产品的承保范围基于排除使用首选产品的临床情况，也可能基于之前对产品的使用情况。承保范围审查流程将确定可以进行临床例外处理的情况。本计划适用于首次接受针对性产品治疗的成年会员。每个转诊均根据为客户实施的所有使用管理 (UM) 计划进行审查。表。用于自身免疫性疾病的改善病情的抗风湿药物
Orencia（皮下）CCRD 事先授权表
所需药物： Orencia 50mg/0.4ml 注射器 Orencia 87.5mg/0.7ml 注射器 Orencia 125mg/ml 注射器 Orencia ClickJect 125mg/ml 自动注射器 剂量和数量： 治疗持续时间： J-Code： 给药频率： ICD10： 您患者目前的体重是多少？ 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Orencia 药物样品治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗（如果继续治疗） 您的患者对该药物治疗反应良好吗（例如改善或缓解）？是 否（如果否） 请为继续使用 Orencia 提供临床支持：请提供您的患者接受 Orencia 的日期：除了请求的药物外，其他生物药物包括 Actemra、Cimzia、Cosentyx、Enbrel、Entyvio、Humira、Ilumya、Inflectra、Kevzara、Kineret、Olumiant、Otezla、Remicade、Renflexis、Rinvoq、Rituxan、 Siliq、Simponi/Simponi Aria、Stelara、Taltz、Tremfya、Tysabri 和 Xeljanz/Xeljanz XR。以下哪一项最能描述您患者的情况？
HIM.PA.SP60 生物和非生物 DMARD
修订日志请参阅本政策末尾的重要提醒，了解重要的监管和法律信息。描述以下是需要事先授权的生物学和非生物学疾病改良的抗毛药（DMARD）：tocilizumab（actemra®），adalimumab（humira®），adalimimAb-abab-afzb（abrilada™） P（Hulio®），Adalimumab-Adaz（Hyrimoz®），Adalimumab-aacf（idacio®），adalimumab-ryvk（ymlandi®b-a），adalimumab ry™），英澳，secukinumab（cosentyx®），eTanercept（enbrel®），vedolizumab（entyasstekinizum®mab-srlf（imuldosa™），infrifiximab-dyyb（fiffectra® Ab-Mrkz（Omvohteil®），Umab-aauz（Otulfi®），Ustekinumab-ttwe（Pyzchiva®），英夫利昔单抗（Remicade®），英夫利克斯莫比（Remicade®） N（Simponi®，SimponiAria®），risankizumab-rzaa（Skyrizi®），Deucravacitinib（Sotyktu™），uStekinumab（stelara®），ustekinumab-stba（seqeyma®®®）® ®），Natalizumab-sztn（Tyruko®），Natalizumab（Tysabri®），Etrasimod（Velsipity™），Ustekinumab-auub（Wezlana™），Tofacitinib-rjankinib-rjank®U®，Xeljanz™），Xeljanz™），OzAniMod（Zepos）（Zepos）（Zepos）。 FDA 批准适应症
备忘录至：阿肯色州医疗补助注册的开处方提供者和药房提供商
来自：Cynthia neuhofel，Pharm.D。 医疗服务药房药房计划日期：2022年11月23日：AR Medicaid事先授权在2022年10月19日在AR Medicaid DUR董事会批准以下会议：手动审查标准：Monoclonal抗体（Dupixent®，Fasenra®，Fasenra®，Fasenra®，Nucala®，Tezspire®，Tezspire®，Xolair®，Xolair®，Xolair®）;靶向免疫调节剂（ACTEMRA®，ADBRY®，ARCALYST®，CIBINQO®，CIMZIA®，COSENTYX®，ENBREL®，HUMIRA®，ILIRIS®，ILUMYA®，KEVZARA®，KINERET®，KINERET®，KINERET®，OLUMIANT®，OLUMIANT®，OLENCIA®，ORENGIA®，OTEZLA®，OTEZLA®，RIISVOG®，RIISVOG® Sotyktu®，Stelara®，Taltz®，Tremfya®，Xeljanz®）;成人的多动症； Ztalmy®（Ganaxolone）; Zoryve™（roflumilast）; VTAMA®（Tapinarof）; Amvuttra™（Vutrisiran）; XACIATO™（克林霉素）销售点编辑：drc的drc销售类别（PDL）的治疗课程； 2022年11月9日开会：吸入抗生素，非曲折抗裂解，局部抗焦虑症，局部抗胃酸盐，吸入长效的beta beta agonists（beta agonists（agonists））长效的毒蕈碱拮抗剂（喇嘛），吸入短效毒蕈碱拮抗剂（SAMA），吸入皮质类固醇（ICS），吸入组合产品（ICS/LABA），吸入组合产物（Laba/Lama），吸入组合产品（IC/LABA/LABA/LABA/LABA/LAMERINS）酶，肺动脉高压（PAH），药物使用障碍治疗（注射）来自：Cynthia neuhofel，Pharm.D。医疗服务药房药房计划日期：2022年11月23日：AR Medicaid事先授权在2022年10月19日在AR Medicaid DUR董事会批准以下会议：手动审查标准：Monoclonal抗体（Dupixent®，Fasenra®，Fasenra®，Fasenra®，Nucala®，Tezspire®，Tezspire®，Xolair®，Xolair®，Xolair®）;靶向免疫调节剂（ACTEMRA®，ADBRY®，ARCALYST®，CIBINQO®，CIMZIA®，COSENTYX®，ENBREL®，HUMIRA®，ILIRIS®，ILUMYA®，KEVZARA®，KINERET®，KINERET®，KINERET®，OLUMIANT®，OLUMIANT®，OLENCIA®，ORENGIA®，OTEZLA®，OTEZLA®，RIISVOG®，RIISVOG® Sotyktu®，Stelara®，Taltz®，Tremfya®，Xeljanz®）;成人的多动症； Ztalmy®（Ganaxolone）; Zoryve™（roflumilast）; VTAMA®（Tapinarof）; Amvuttra™（Vutrisiran）; XACIATO™（克林霉素）销售点编辑：drc的drc销售类别（PDL）的治疗课程； 2022年11月9日开会：吸入抗生素，非曲折抗裂解，局部抗焦虑症，局部抗胃酸盐，吸入长效的beta beta agonists（beta agonists（agonists））长效的毒蕈碱拮抗剂（喇嘛），吸入短效毒蕈碱拮抗剂（SAMA），吸入皮质类固醇（ICS），吸入组合产品（ICS/LABA），吸入组合产物（Laba/Lama），吸入组合产品（IC/LABA/LABA/LABA/LABA/LAMERINS）酶，肺动脉高压（PAH），药物使用障碍治疗（注射）
国家首选、高性能和基本处方集的炎症疾病首选专科管理政策 - 选择/替代
o Actemra ® （托珠单抗皮下注射剂 – 基因泰克/罗氏） o Tyenne ® （托珠单抗-aazg 皮下注射剂 – Fresenius Kabi） • Kevzara ® （sarilumab 皮下注射剂 – Regeneron） 白介素 17 阻滞剂 • Bimzelx ® （bimekizumab 皮下注射剂 – UCB） • Cosentyx ® （苏金单抗皮下注射剂 – 诺华） • Siliq ®（brodalumab 皮下注射剂 – Valeant） • Taltz ®（ixekizumab 皮下注射剂 – Eli Lilly） Interleukin-23 阻滞剂 • Ilumya ®（tildrakizumab-asmn 皮下注射剂 – Sun/Merck） • Omvoh ®（mirakizumab-mrkz 皮下注射剂 – Eli Lilly） • Skyrizi ® （risankizumab-rzaa 皮下注射剂 – AbbVie）• Tremfya ®（guselkumab 皮下注射剂 – Janssen/Johnson & Johnson）白介素 12/23 阻滞剂• Stelara ®（ustekinumab 皮下注射剂 – Janssen Biotech/Johnson & Johnson）白介素-1 阻滞剂• Kineret ®（anakinra 皮下注射剂 – Swedish Orphan Biovitrim）T 细胞共刺激调节剂• Orencia ®（abatacept 皮下注射剂 − Bristol Myers Squibb）整合素受体拮抗剂• Entyvio ®（vedolizumab 皮下注射剂 – Takeda）Janus 激酶抑制剂• Olumiant ®（baricitinib 片剂 – Eli Lilly）• Rinvoq ®（upadacitinib 缓释片剂 – AbbVie）• Rinvoq ® LQ（乌帕替尼口服溶液 - AbbVie）• Xeljanz ®（托法替尼片，托法替尼口服溶液 - 辉瑞）• Xeljanz ® XR（托法替尼缓释片 - 辉瑞）4 型磷酸二酯酶抑制剂• Otezla ®（阿普斯特片 - 安进）鞘氨醇 1-磷酸受体调节剂• Velsipity ™（依曲莫德片 - 辉瑞）• Zeposia ®（奥扎尼莫德胶囊 - 新基）酪氨酸激酶 2 抑制剂• Sotyktu ™（德克拉伐替尼片 - 百时美施贵宝）
Cimzia（certolizumab pegol）
描述 Cimzia 药物政策旨在确保根据产品标签、临床指南和临床研究为患者选择合适的治疗方法，同时引导患者使用治疗类别中最具成本效益的药物。对于此计划，Adalimumab-aacf、Enbrel、Entyvio、Cosentyx、Otezla、Rinvoq、Skyrizi、Stelara、Tremfya 和 Xeljanz/Xeljanz XR 是首选产品，适用于申请使用 Cimzia 预充式注射器治疗 FDA 批准用于首选产品的适应症的会员。除非存在排除使用所有首选产品的临床情况、患者目前正在接受非首选药物治疗并获得了积极的治疗结果或某种适应症只有一种首选产品，否则标准将要求在使用非首选产品之前使用两种健康计划的首选产品。此外，对于此计划，Avsola、Inflectra、Entyvio、Ilumya、Stelara、Skyrizi 和 Simponi Aria 是首选产品，将适用于要求使用 Cimzia 冻干粉治疗的会员，这些会员将由医疗保健专业人员重构和管理，用于 FDA 批准的首选产品的适应症。针对性产品的保险范围基于排除使用首选产品的临床情况，也可能基于产品的先前使用情况。保险范围审查流程将确定可以做出临床例外的情况。以下适应症（包括 FDA 批准的适应症和药典用途）被视为承保福利，前提是满足所有批准标准并且会员没有排除规定的治疗。FDA 批准的适应症 1. 减轻克罗恩病的体征和症状，并维持对常规疗法反应不足的中度至重度活动性疾病成年患者的临床反应。 2.治疗中度至重度活动性类风湿关节炎的成年人。