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阻塞性和中央睡眠呼吸暂停治疗（仅适用于印第安纳州） - 社区计划医疗政策
如果无法使用这些标准确定医疗需求，请参阅标准®Medicare：程序，手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）WPS。单击此处查看标准标准。在某些情况下，在医学上需要植入性降低神经刺激。有关医疗必要性临床覆盖标准，请参阅标准®Medicare：程序，降压神经刺激以治疗阻塞性睡眠呼吸暂停WPS。单击此处查看标准标准。可植入的神经刺激装置用于治疗中央睡眠呼吸暂停（CSA），由于安全性和/或功效的证据不足，因此未经证实，在医学上是不需要的。由于没有足够的疗效证据（不是全包列表），以下手术程序尚未证实，并且在治疗OSA上无需医学上。
UMR医疗政策更新公告：2024年1月
子宫内膜消融子宫内膜消融被证明是在治疗绝经前妇女的子宫出血的医学上所必需的。有关医疗必要性临床覆盖标准，请参阅Qual®CP：程序，宫腔镜检查，手术，子宫内膜消融，以异常过度出血。单击此处查看标准标准。释放宫内液肺损伤的仪式释放宫内装置（LNG-IUD）（例如Mirena®，Skyla®，Liletta®或Kyleena™）是对治疗Menorrhagia的经过证实的必要的。有关其他信息，请参阅政策的美国食品和药物管理局（FDA）部分。子宫肌瘤子宫动脉栓塞（UAE）被证明是对症状性子宫肌瘤，产后或子宫切除后出血或子宫静脉畸形（AVM）的治疗（AVM）的医学上必不可少的。有关医疗必要性临床覆盖标准，请参阅标准®CP：程序，子宫动脉栓塞（UAE）。单击此处查看标准标准。
连续 - 葡萄糖 - 葡萄糖 - 胰岛素 - 释放蛋白管理 -
在某些情况下必要。有关医疗必要性临床覆盖标准，请参阅Interqual®CP：耐用的医疗设备，连续的葡萄糖监测器，胰岛素泵和自动化的胰岛素输送技术。注：有关Omnipod 5，请参阅联邦，州或合同要求。单击此处查看标准标准。外部连续皮下胰岛素输注泵对于管理糖尿病患者的其他原因是需要强化胰岛素治疗的原因（每天至少3次胰岛素治疗）。示例包括但不限于胰腺手术后与囊性纤维化相关糖尿病，移植后糖尿病或糖尿病。由于疗效的证据不足，以下设备对于管理糖尿病患者而言并不是医学上必要的：
尿液药物测试（仅适用于肯塔基州）
在某些情况下，作为住院或住宅治疗计划药物测试/筛查的一部分被认为是医学上必要的。有关医疗必要性临床覆盖标准，请参阅标准®CP：程序，尿液药物测试（UDT）。单击此处查看标准标准。适用的代码仅供参考，以下程序和/或诊断代码提供了以下列表，并且可能不包含在内。在本指南中列出代码并不意味着代码所描述的服务是涵盖或非涵盖的健康服务。卫生服务的福利覆盖范围由联邦，州或合同要求以及可能需要特定服务覆盖的适用法律确定。纳入代码并不意味着要偿还或保证索赔付款的任何权利。其他政策和准则可能适用。
连续 - 葡萄糖 - 葡萄糖 - 胰岛素 - 释放蛋白管理 -
胰岛素输送在根据美国食品药品监督管理局（FDA）使用时，标记为适应症，禁忌症，警告和预防措施时，在某些情况下证明了外部连续的皮下胰岛素输注泵在医学上是必要的。有关医疗必要性临床覆盖标准，请参阅Interqual®CP：耐用的医疗设备，连续的葡萄糖监测器，胰岛素泵和自动化的胰岛素输送技术。注：有关Omnipod 5，请参阅特定于成员的福利计划文件。单击此处查看标准标准。外部连续皮下胰岛素输注泵对于管理糖尿病患者的其他原因是需要强化胰岛素治疗的原因（每天至少3次胰岛素治疗）。示例包括但不限于胰腺手术后与囊性纤维化相关糖尿病，移植后糖尿病或糖尿病。
UMR 医疗政策更新公告：2024 年 7 月
胰岛素输送 按照美国食品药品管理局 (FDA) 标示的适应症、禁忌症、警告和注意事项使用时，外部持续皮下胰岛素输注泵在某些情况下是经过验证的且具有医学必要性的。有关医疗必要性临床覆盖标准，请参阅 InterQual ® CP：耐用医疗设备、连续血糖监测仪、胰岛素泵和自动胰岛素输送技术。 注意：对于 Omnipod 5，请参阅会员特定福利计划文件。单击此处查看 InterQual ® 标准。 外部持续皮下胰岛素输注泵对于治疗因其他原因而需要强化胰岛素治疗（每天至少 3 次胰岛素治疗）的糖尿病患者具有医学必要性。示例包括但不限于囊性纤维化相关糖尿病、移植后糖尿病或胰腺手术后的糖尿病。 以下设备未经验证，由于疗效证据不足，对于治疗糖尿病患者而言不是医学上必要的。
持续血糖监测 - 胰岛素输送管理 - ...
胰岛素输送 按照美国食品药品管理局 (FDA) 标示的适应症、禁忌症、警告和注意事项使用时，外部持续皮下胰岛素输注泵在某些情况下是经过验证的且具有医学必要性的。有关医疗必要性临床覆盖标准，请参阅 InterQual ® CP：耐用医疗设备、连续血糖监测仪、胰岛素泵和自动胰岛素输送技术。 注意：对于 Omnipod 5，请参阅会员特定福利计划文件。单击此处查看 InterQual ® 标准。 外部持续皮下胰岛素输注泵对于治疗因其他原因而需要强化胰岛素治疗（每天至少 3 次胰岛素治疗）的糖尿病患者具有医学必要性。示例包括但不限于囊性纤维化相关糖尿病、移植后糖尿病或胰腺手术后的糖尿病。 由于疗效证据不足，以下设备未经证实且对于治疗糖尿病患者来说不是医学上必要的。
医疗政策和程序
小儿标准，以确定造血干细胞和固体器官移植的医学必要性（成人：肾脏，心脏，肝脏）。在移植下的利用率管理软件系统中可用商业期限标准可用，在数字化提交授权时，提供商可以访问。所有常规移植标准均设置为“有限的证据”，并需要二级医学主任审查。1.1对于所有其他自体/同种异体移植指示，在等准中没有，请参阅“造血细胞移植和免疫效应细胞疗法的指南中的指南覆盖范围建议：美国关于移植和细胞治疗学会的指南。” （参考2）1.2用于考虑稀有和研究性移植的拒绝，建议由于移植场中快速发展的医学文献而发送临床同伴意见。1.3嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）为具有某些血液恶性肿瘤的患者引入了新的治疗可能性领域，但是，在许多情况下，造血性干细胞移植仍然是护理的基础。（参考2，5）1.4干细胞促进/再灌注（CPT 38243）是向移植受者提供的造血干细胞输注，以帮助造血恢复或减少供体嵌合/插入术。干细胞升高之前没有制备方案，也不被视为新的移植事件。（参考（参考5）5）1.5重复的干细胞移植适合于植入初级和继发性疾病，疾病复发，请求以及所有初始智商移植审查都需要二级医疗总监审查。
放射诊断程序 - 医疗保险优势医疗政策
Medicare没有CCT和CCTA的NCD。LCD/LCA存在，并且在适用的情况下需要遵守这些政策。有关特定的LCD/LCA，请参阅心脏计算机断层扫描（CCT）和心脏计算机断层扫描血管造影（CCTA）的表。对于不涉及联合医疗保健放射学的计划，事先授权和通知计划；请参阅适用的全国认可的准则（即等级®CP：Imaging）。单击此处查看标准标准。用于筛查目的的计算机断层扫描（CTC）是指医疗药物的医疗政策，名为《胃食管和胃肠道（GI）服务和程序》。计算机断层扫描（CT扫描）有关覆盖指南，请参阅计算机断层扫描（220.1）。LCD/LCA存在，并且在适用的情况下需要遵守这些政策。这些LCD/LCA可在https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/new-search/search.aspx上找到。对于没有LCD/LCA的州/领土，用于确定CT扫描何时是合理且必要的，根据国家覆盖范围确定（NCD）的计算机断层扫描（220.1）的要求，请参阅适用的全国认可的指南（即Interqual®CP：ImatqueC cp：Imaging）。单击此处查看标准标准。UnitedHealthCare使用标准®指南中的标准来补充有关计算机断层扫描（CT）扫描何时合理且必要的一般医疗保险标准。此外，使用标准可能会通过创建一致的审查标准来减少不适当的拒绝。UnitedHealthCare使用上述标准，以确保审查CT扫描范围的条件以及何时在医疗上进行此类服务何时审查要满足的条件。使用此标准来补充上述一般规定，通过帮助确保在医学上适用于特定患者时不会错误地拒绝CT扫描，从而在不合理和对患者必要时被错误地批准。使用此标准的潜在临床危害可能包括在另外指示时拒绝CT扫描不当，这可能导致诊断和治疗错误。使用此标准的临床益处极有可能超过任何临床危害，包括延迟或减少获得服务的危害，因为该标准不太可能导致CT扫描不适当的情况。此外，使用标准应限制CT扫描未正确批准的情况，这本身提供了好处，因为在未指示测试时执行该测试可能会导致错误的阳性发现，需要其他不必要的测试，程序以及下游并发症。此外，不必要的辐射暴露可能会适度提高一个人的终生患癌症的风险。施用通常用于突出正常解剖结构和病理状况的静脉造影剂可能具有不良影响，包括过敏反应，静脉周围泄漏，导致组织损伤以及对肾脏受伤。注意：磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA）（血流的MRI）覆盖指南，请参阅NCD的磁共振成像（220.2）。