提出了一些建议,但很少有被广泛使用的。本案例研究展示了一种结构化流程 CAST(基于系统理论的因果分析),该流程基于更强大的事故因果模型,可以改善事故调查结果。所用的案例研究是 2013 年 8 月 14 日一架 UPS A300-600 飞机在伯明翰-沙特尔斯沃思国际机场降落时发生的 CFIT(受控飞行撞地)事故。将结果与 NTSB 官方事故报告进行了比较。NTSB 流程通常被认为是事故调查的“黄金标准”,事实上,他们做得非常出色。因此,对结果进行比较可以说明如何改进事故调查和分析,超越 NTSB 和大多数其他机构使用的标准方法。
摘要:解决任何问题的第一步也是最重要的一步是充分了解问题,以便创建有效的解决方案。为此,研究了几起与软件相关的航天器事故,以确定常见的系统性因素。虽然每起事故的细节各不相同,但都发现了与安全文化、管理和组织以及技术缺陷有关的非常相似的因素。这些因素包括自满和低估软件风险、责任和权力分散、沟通渠道有限和信息流不畅、系统和软件工程不充分(规范差或缺失、不必要的复杂性和软件功能、没有适当安全分析的软件重用、违反数字组件的基本安全工程实践)、审查活动不足、系统安全工程无效、测试和模拟环境有缺陷以及人为因素工程不足。本文讨论了这些因素中的每一个,并提出了一些关于如何在未来项目中消除它们的建议。
摘要:解决任何问题的第一步也是最重要的一步是充分了解问题,以便创建有效的解决方案。为此,研究了几起与软件相关的航天器事故,以确定常见的系统性因素。虽然每起事故的细节各不相同,但都发现了与安全文化、管理和组织以及技术缺陷有关的非常相似的因素。这些因素包括自满和低估软件风险、责任和权力分散、沟通渠道有限和信息流不畅、系统和软件工程不充分(规范差或缺失、不必要的复杂性和软件功能、没有适当安全分析的软件重用、违反数字组件的基本安全工程实践)、审查活动不足、系统安全工程无效、测试和模拟环境有缺陷以及人为因素工程不足。本文讨论了这些因素中的每一个,并提出了一些关于如何在未来项目中消除它们的建议。
摘要:解决任何问题的第一步也是最重要的一步是充分了解问题,以便创建有效的解决方案。为此,研究了几起与软件相关的航天器事故,以确定常见的系统性因素。虽然每起事故的细节各不相同,但都发现了与安全文化、管理和组织以及技术缺陷有关的非常相似的因素。这些因素包括自满和低估软件风险、责任和权力分散、沟通渠道有限和信息流不畅、系统和软件工程不充分(规范差或缺失、不必要的复杂性和软件功能、没有适当安全分析的软件重用、违反数字组件的基本安全工程实践)、审查活动不足、系统安全工程无效、测试和模拟环境有缺陷以及人为因素工程不足。本文讨论了这些因素中的每一个,并提出了一些关于如何在未来项目中消除它们的建议。
摘要:解决任何问题的第一步也是最重要的一步是充分了解问题,以便创建有效的解决方案。为此,研究了几起与软件相关的航天器事故,以确定常见的系统性因素。虽然每起事故的细节各不相同,但都发现了与安全文化、管理和组织以及技术缺陷有关的非常相似的因素。这些因素包括自满和低估软件风险、责任和权力分散、沟通渠道有限和信息流不畅、系统和软件工程不充分(规范差或缺失、不必要的复杂性和软件功能、没有适当安全分析的软件重用、违反数字组件的基本安全工程实践)、审查活动不足、系统安全工程无效、测试和模拟环境有缺陷以及人为因素工程不足。本文讨论了这些因素中的每一个,并提出了一些关于如何在未来项目中消除它们的建议。
摘要:解决任何问题的第一步也是最重要的一步是充分了解问题,以便创建有效的解决方案。为此,研究了几起与软件相关的航天器事故,以确定常见的系统性因素。虽然每起事故的细节各不相同,但都发现了与安全文化、管理和组织以及技术缺陷有关的非常相似的因素。这些因素包括自满和低估软件风险、责任和权力分散、沟通渠道有限和信息流不畅、系统和软件工程不充分(规范差或缺失、不必要的复杂性和软件功能、没有适当安全分析的软件重用、违反数字组件的基本安全工程实践)、审查活动不足、系统安全工程无效、测试和模拟环境有缺陷以及人为因素工程不足。讨论了这些因素中的每一个,并提出了一些关于如何在未来项目中消除它们的建议。