• 在现场时,请始终佩戴好您的身份徽章和挂绳 • 莱维森街区允许使用手机/耳塞/耳机,但不得在课堂上或街区外出现 • 尊重员工、学生、财产和资源 • 尊重六年级环境,将所有垃圾放入垃圾箱,不要让空间杂乱 • 穿着适合工作场所的服装。确保您遵守六年级着装要求,该要求可在六年级网站上找到 • 将兼职工作的时间限制为每周不超过 12 小时。有偿工作不应在上课时间进行 • 为学校和社区中的年轻学生树立积极的榜样 • 请勿在校园内或校门外吸烟或吸电子烟
我们提出故障模式的概念来描述故障如何导致系统故障。我们使用这个概念来描述一种故障场景,它说明了系统中的错误状态消息。故障模式描述了故障如何变成故障,表明故障如何在系统单元中传播直到产生故障。该模式明确显示了系统中的缺陷如何导致故障传播。故障模式中的信息对于评估和设计可靠的系统很有用。该模式还显示了如何阻止故障或减轻其影响。这些模式还有助于重建故障发生的过程,这可能具有取证价值。 关键词:故障、可靠性模式、模式、可靠性、安全模式 1. 引言 由于我们越来越依赖关键服务来执行基本的日常功能,我们需要避免系统故障。过去发生了几起事件,这些事件使人们更加意识到提高关键服务、应用程序和系统可靠性的必要性。 1985 年至 1987 年间,有六名患者因 Therac-25 机器受到过多辐射,导致严重健康损害(Leveson 和 Turner 1993 年)。波音飞机曾多次发生故障,导致人员死亡(波音商用飞机公司,2011 年)。美国东北部和中西部以及加拿大安大略省在
1 Barnes, J.“历史。”《指纹资料手册》。美国国家司法研究所,2011 年。Cole, S. 嫌疑人身份:指纹识别和犯罪识别的历史。哈佛大学出版社,2001 年。2 Mnookin, J.“DNA 分析时代的指纹证据。”《布鲁克林法律评论》,67(2001 年):13。3 例如,R. v. Smith,2011 EWCA Crim。1296;Bertino, A. 和 P. Bertino。法医科学:基础与调查。西南教育出版社,2009 年(Stephen Cowans 案);美国司法部,监察长办公室。对 FBI 对 Brandon Mayfield 案处理的审查(非机密和删节版)。美国司法部,2006 年 3 月;Sweeney,C.“检察长出席 Shirley McKie 指纹调查。”泰晤士报,2008 年 10 月 21 日。4 例如,Leveson,B.刑事法庭的专家证据——问题,致法医科学协会的演讲,伦敦大学国王学院,2010 年 11 月 18 日。有关具体案例的讨论,请参阅第 6 章。5 Sanders,M. 和 E. McCormick。工程和设计中的人为因素,第 7 版。McGraw-Hill Companies,1993 年。6 美国国家科学院、医学研究所、美国医疗质量委员会。人非圣贤,孰能无过:建立更安全的医疗体系。美国国家科学院出版社,1999 年。
1 Barnes, J. “历史。”在《指纹手册》中。美国国家司法研究所,2011 年。Cole,S. 嫌疑人身份:指纹识别和犯罪识别的历史。哈佛大学出版社,2001 年。 2 Mnookin,J. “DNA 分析时代的指纹证据。”布鲁克林法律评论,67(2001):13。 3 例如,R. v. Smith,2011 EWCA Crim. 1296;Bertino,A. 和 P. Bertino。法医科学:基础与调查。西南教育出版社,2009 年(Stephen Cowans 案);美国司法部监察长办公室。对 FBI 对 Brandon Mayfield 案处理的审查(未分类和删节版)。美国司法部,2006 年 3 月;Sweeney,C。“检察总长将在 Shirley McKie 指纹调查前出庭。”泰晤士报,2008 年 10 月 21 日。 4 例如,Leveson,B。《刑事法庭中的专家证据——问题》,致法医学会的演讲,伦敦大学国王学院,2010 年 11 月 18 日。有关具体案例的讨论,请参阅第 6 章。 5 Sanders,M. 和 E. McCormick。《工程和设计中的人为因素》,第 7 版。麦格劳-希尔公司,1993 年。 6 美国国家科学院、医学研究所、美国医疗质量委员会。《人非圣贤,孰能无过:建立更安全的医疗体系》。美国国家科学院出版社,1999 年。
摘要 欧洲空中交通管制组织 (Eurocontrol) 提倡使用系统性事件分析方法 (SOAM) 来分析空中交通管理 (ATM) 事件。麻省理工学院的 Nancy Leveson 教授定义了基于系统理论的系统理论事故模型和过程 (STAMP),用于解释系统性事故(事故由组件之间的相互作用引起,而不是单个组件故障)。本研究使用 SOAM 和 STAMP 分析了一起 ATM 事件,并比较了它们在确定系统性对策方面的实用性。结果表明,SOAM 是一种有用的启发式方法和强大的通信设备,但它在突发现象和非线性相互作用方面较弱。SOAM 指导调查人员考虑事件发生的背景;失败的障碍和组织因素;“瑞士奶酪中的漏洞”,但不考虑造成这些漏洞的过程,或者整个系统如何向安全操作的边界迁移。STAMP 指导调查人员更深入地研究系统组件之间相互作用的机制,以及系统如何随着时间的推移进行适应。 STAMP 有助于确定防止系统组件之间发生不良相互作用所必需的控制和约束。STAMP 还通过对系统控制结构上层进行结构化分析来指导调查,这有助于确定高级系统对策。全球 ATM 系统正在经历一段技术和政治快速变革时期。欧洲的单一欧洲天空 ATM 研究 (SESAR) 和美国的 NextGen 计划意味着 ATM 正在从集中式人机控制系统转变为半自动化分布式决策系统。根据当地约束条件和合并交通时间定制的、在数据链接的 4D 飞行路径上飞行的连续下降到达需要大规模的数字信息共享和协作决策,以及为实现最佳空域效率和安全性而设计的功能空域块。现在需要像 STAMP 这样的详细的新系统模型来防止正常运行的系统组件之间发生不良相互作用,并了解日益复杂的 ATM 系统中随时间的变化。
