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俄亥俄州医疗补助计划行政政策声明
CareSource 及其附属机构制定的管理政策声明源自基于临床指南、全国公认的利用和技术评估指南、其他医疗管理行业标准以及已发布的 MCO 临床政策指南并得到其支持的文献。医疗必需服务包括但不限于那些对疾病、病痛或伤害的诊断或治疗而言适当且必要的医疗保健服务或用品，如果没有这些服务，患者可能会遭受长期、增加或新的发病率、功能障碍、身体器官或部位功能障碍或严重疼痛和不适。这些服务符合当地良好医疗实践的标准，是成本最低的替代方案，并且主要不是为了会员或提供者的方便而提供的。医疗必需服务还包括任何承保证明文件、医疗政策声明、提供者手册、会员手册和/或其他政策和程序中定义的服务。CareSource 及其附属机构制定的管理政策声明不确保服务的授权或付款。请参阅计划合同（通常称为承保范围证明）以了解管理政策声明中提及的服务。如果管理政策声明与计划合同（即承保范围证明）之间存在冲突，则计划合同（即承保范围证明）将是用于做出决定的控制文件。根据《精神健康平价成瘾公平法案》（MHPAEA）的规定，对行为健康障碍的诊断和治疗的承保范围不会受到任何比本政策所涵盖的医疗条件的限制更不利的限制。
2025 医疗补助提供者的质量衡量桌面参考
为了帮助您尽可能轻松地跟上 HEDIS 文档的年度变化，我们为您创建了一个 HEDIS 内容库。您将找到包含编码信息的提示表以及许多 HEDIS 措施和其他文档的更多信息，以帮助确保准确的索赔编码，从而确保准确的报销。转到提供商新闻以查看优化 HEDIS 类别和/或 STARS 类别中的所有通信。
2024 财政年度综合医疗补助诚信计划
1. 医疗补助管理式医疗监督。随着州医疗补助计划继续扩大管理式医疗服务系统的使用，医疗补助管理式医疗监督成为 CMS 的一项关键优先事项。保持对医疗补助管理式医疗的强有力、有效的监督将使 CMS 能够应对计划资金和受益人面临的新风险。2. 医疗服务的可及性和计划可持续性。负责任地管理医疗补助和儿童健康保险计划包括确保受益人能够适当地获得所涵盖的服务。获得该服务的基础是适当确定医疗补助或儿童健康保险计划的资格。CMS 正在开展多项旨在改进医疗补助和儿童健康保险计划资格确定流程的计划，确保准确重新确定当前受益人的资格，并正确确定新申请医疗补助和儿童健康保险计划福利的个人的资格。3. 高风险漏洞。为了帮助确定监督活动的目标，CMS 使用基于风险的方法，根据存在的漏洞确定优先次序并评估要实施的适当缓解措施。基于风险的方法是负责任的管理和问责的关键，因为它们将精力集中在高风险州、提供者、管理式医疗计划 (MCP) 和计划领域，以最大限度地提高投资回报，同时减轻良好参与者的负担。最近的高风险漏洞包括 Medicaid 管理式医疗和适当的资格认定。4. 数据共享与协作。数据共享和其他协作努力进一步促进了 CMS 的目标，即加强联邦与州的伙伴关系，确保 Medicaid 和 CHIP 的公平性，并寻求创新的解决方案来应对计划的漏洞。CMS 已经实施了多项数据共享和协作机会，以提供全国 Medicaid 和 CHIP 数据的整体视图，并确保所有州
传统药物 - 治疗互换清单（医疗补助）
∞ 列出的目标药物和替代药物可能不具有相同的作用机制，可能只是该病症的一线疗法。这些建议可能并不适合所有会员。阳光健康和儿童医疗服务 (CMS) 健康计划不收取管理医疗援助 (MMA) 索赔的回扣，并且不知道有任何制造商直接向佛罗里达州提供回扣。µ窄谱（局灶性）——主要用于治疗局灶性癫痫发作的药物缩写：CD = 控释、ER = 缓释、IR = 速释、XR = 缓释、ODT = 口腔崩解片上次更新时间：10/2024
综合医疗服务内容 - 犹他州医疗补助
综合医疗保健包括各种方法来管理每个会员的独特医疗需求。这些策略包括：• 慢性病管理 (CCM) 专注于为患有慢性疾病的个人提供持续协调的护理。通过主动管理会员的健康和医疗状况（例如糖尿病、高血压和哮喘），提供者可以制定治疗计划，从而预防病情恶化和并发症，最终改善会员的生活质量。• 主要护理管理 (PCM) 服务为单一慢性病或患有多种慢性病的个人提供护理，但重点关注单一高风险疾病。• 行为健康整合 (BHI) 认识到行为和身体健康之间的错综复杂联系。通过 BHI，会员可以获得满足其医疗和行为健康需求的综合服务，减少耻辱感并确保整体护理。• 精神病协作护理模式 (CoCM) 通过促进初级保健提供者、行为健康专家和护理经理之间的协作来加强综合医疗保健和 BHI。这种团队合作方式确保会员获得针对其独特情况的全面支持，从而更有效地管理复杂的健康状况。• 健康行为评估和干预 (HBAI) 可识别和解决对评估、治疗或管理特定身体疾病相关问题至关重要的心理、行为、情感、认知和人际因素。• 过渡性护理管理在综合医疗保健中发挥着至关重要的作用，它促进了不同医疗环境（如医院、护理机构和家庭护理）之间的平稳过渡。通过协调后续护理并在关键过渡期间提供支持，会员可以减少护理缺口并降低再入院风险。• 高级护理计划 (ACP) 也是综合医疗保健不可或缺的一部分，它使会员能够就其医疗保健偏好和临终关怀做出明智的决定。通过促进讨论和提前记录偏好，医疗保健提供者可以尊重会员的意愿并确保护理符合他们的价值观和目标。
第一部分 一般信息 - 犹他州医疗补助
• 第 1 节 - 适用于所有提供商的一般信息。它提供了有关犹他州医疗补助计划的一般信息，以帮助已注册的提供商提交向犹他州医疗补助成员提供的服务的索赔。第 1 节包含所有提供商类型的通用信息，包括资格、承保服务、提供商注册和参与指南。 • 第 2 节 - 包含多个部分（也称为手册），涉及特定于提供商或服务类型（例如，牙科服务、家庭健康服务、医生服务、医院服务等）的承保范围。 • 第 3、4 等节 - 一些第 2 节手册有编号为 3、4 等的小节。例如，第 3 节“麻醉服务”是第 2 节“医生服务”的小节）。 • 附件 - 可能包含特定于其所附部分的信息，或者附件旨在用于一般用途，因此可以在“一般附件”中找到。附件通常包含可能经常更改的信息。表格是另一种类型的附件。 • 医疗补助信息公告 (MIB) - MIB 是犹他州医疗补助计划向提供者通知手册更新、政策变更等的官方方式。
犹他州医疗补助提供者手册
本文件中所有带下划线的词语均应作为相应互联网资源的超链接。如果任何链接无法正常工作，请发送电子邮件至 dmhfmedicalpolicy@utah.gov，注明无法正常工作的具体链接以及该链接所在的页码。有关犹他州 Medicaid 的一般信息，请参阅第一部分：一般信息，第 1 章，一般信息。1-1 医生服务医生服务计划提供一系列服务，以满足符合条件的、有分类和医疗需要的个人的基本医疗需求。在犹他州医疗保健咨询委员会的合作和建议下，该部门制定了管理付费护理的标准和规章，并制定了要遵循的一般政策和程序。对于合理且医学上必要的服务和物资，将批准付款，但须遵守政策和犹他州行政法规 R414 中概述的排除和限制条款。医生服务是强制性的 Medicaid 第 XIX 条计划，由《社会保障法》第 1905(a) 和 1861 (r) 节、42 CFR 440.50 以及《犹他州注释法典》第 26-1-5 和 26-18-3 节授权。除此提供商手册外，请参阅犹他州行政法规 R414。医疗保健融资、承保和报销政策，了解有关犹他州 Medicaid 政策的更多信息。有关医生服务的具体信息，请参阅犹他州行政法规 R414-10。医生服务。在承保和报销代码查询中可以找到按程序代码划分的特定承保和报销信息。
纽约州医疗补助更新2024年9月40卷10
行为健康服务提供者（第31条和第32条）提供初级保健服务NYS DOH已提高了NYS OMH心理健康治疗和康复服务（MHOTRS）计划的许可门槛（MHOTRS）计划，该计划根据纽约的标题14号纽约代码，规则和规定（NYCRR）和第599条和第32条规定的标题14.在未获得NYS DOH的第28条许可证的情况下，最多可提供其初级保健服务总访问的30％。在整个NYS OASAS-折叠计划中发生的医疗服务不受指导中概述的阈值的约束。当NYS OMH第599部分法规变得有效时，该指南将对提供初级保健服务的NYS OMH许可诊所有效，这对于实施本指南中概述的更改是必不可少的。预计该修正案将在不久的将来有效。
纽约州医疗补助更新2024年9月40卷10
纽约州（NYS）卫生部（DOH），NYS心理健康办公室（OMH），NYS成瘾服务和支持办公室（OASAS）和NYS发育障碍者办公室（OPWDD）宣布更新到“许可阈值”，自2024年10月1日生效。许可阈值是可以由许可提供商提供的身体，行为健康或诊断和治疗服务的量，而无需纽约州监督机构提供其他许可，认证或指定来提供这些服务。在此更新*之前，要求提供高于已建立阈值的卧床初级保健，行为健康服务或诊断和治疗服务的提供者，以获得多个NYS代理机构的额外许可，认证或指定。为有同时发生需求的个人增加获得综合护理的机会，并减轻提供者，NYS DOH，NYS OMH，NYS OASAS和NYS OPWDD的行政负担，已更新了如下所述的现有许可阈值。Guidance for Providers Under Updated Licensure Thresholds Article 28 Provider Offering Ambulatory Behavioral Health Services and/or Diagnostic and Treatment Services ¹ Article 28 providers who wish to offer integrated ambulatory services may deliver up to 30 percent of their total annual visits for mental health, addiction and/or diagnostic and treatment services¹ without obtaining an Article 31 license from NYS OMH, an Article 32 certification from NYS OASAS, or Article 16 certification from NYS OPWDD。第28条中提供的大多数服务必须是物理卫生服务。行为健康服务提供者（第31条和第32条）提供初级保健服务NYS DOH已提高了NYS OMH心理健康治疗和康复服务（MHOTRS）计划的许可门槛（MHOTRS）计划，该计划已根据纽约法规，规则和法规（NYCRR（NYCRR）（NYCRR）第599部分（位于：： https://govt.westlaw.com/nycrr/Document/Ia54f6764a3a511dfa166baf 634385d16?transitionType=Default&contextData=%28sc.Default%29&bhcp=1 , and Article 32 providers certified pursuant to Title 14 NYCRR Part 822, located at: https://oasas.ny.gov/system/files/documents/2022/ 09/822.pdf，使他们能够提供初级保健服务总访问的最多30％，而无需获得NYS DOH的28条许可证。在整个NYS OASAS-折叠计划中发生的医疗服务不受指导中概述的阈值的约束。当NYS OMH第599部分法规变得有效时，该指南将对提供初级保健服务的NYS OMH许可诊所有效，这对于实施本指南中概述的更改是必不可少的。预计该修正案将在不久的将来有效。¹针对有智力和发育障碍的人（I/DDS）。在所有情况下，已经允许的服务（例如，第16条，第31条或第32条设置中的健康监测服务）不符合该门槛。*仅在不到50％的人口所服务的情况下具有I/DD的设置，正如NYS OPWDD确定的，并且超过30％的总服务是I/DDS患者的诊断和治疗服务。