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社会保险社会保障和医疗保险
开发了包括社会保障，医疗保险，铁路退休，黑肺和UI组成的社会保险计划，以在特定情况下向公民提供收入安全和医疗保险，作为政府的责任。由于纳税人在其长期计划中依靠这些计划，因此社会保险计划的信息应指示该计划的当前法定规定是否可以维持，更一般而言，这些规定可能对政府的财务状况产生什么影响。运行这些计划所需的资源是通过税收和费用筹集的。福利的资格部分取决于个人工作的收入和时间。社会保障福利通常被故意重新分配给低薪工人（即收益是进步的）。此外，每个社会保险计划都有适用于所有参与者的一套统一的资格事件和时间表。
MM13923 - 为农村卫生诊所和联邦合格医疗中心支付医疗保险 B 部分预防疫苗费用及其管理
《社会保障法》第 1833(a)(3)(A) 条规定，B 部分预防性疫苗及其接种不受 RHC 和 FQHC 合理费用 80% 支付限额的限制。因此，CMS 根据《社会保障法》第 1833(a)(1)(B) 条以合理费用的 100% 支付 RHC 和 FQHC 中的肺炎球菌、流感和 COVID-19 疫苗及其接种费用。对于 RHC，我们在确定全包费率时不包括与这些疫苗及其接种相关的费用，并且我们不会限制它们的支付限额。对于 FQHC，我们不将这些费用纳入 FQHC 预付费系统。
医疗保险成本的 OIG 审计报告 - ...
2025 年 1 月 护理机构提交的医疗保险费用报告未经过审计以确定是否符合相关方要求。养老院业主和经营者通过向他们拥有和控制的公司（称为相关方）支付虚高的费用来隐藏利润。通过向相关方支付费用将数百万美元的公共报销转移到私人个人利润中，限制了可用于居民护理的资金，并导致居民护理不佳、痛苦和死亡。目前，机构将其收入的 40% 支付给相关方。医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 不会审查或审计熟练护理机构 (SNF) 每年提交的医疗保险费用报告，以确定 SNF 是否遵守长期存在的联邦披露和其他相关方要求。在一次审计中，卫生和公共服务部监察长办公室报告称，其样本中的 14 家机构中有 7 家“未按要求将其部分相关方成本适当调整为医疗保险允许成本，导致成本被夸大了 1,703,734 美元。”卫生与公众服务部监察长办公室，《部分选定的专业护理机构未遵守 Medicare 报告关联方成本的要求》，A-07-21-02836，第 7 页（2024 年 12 月）。联邦对 Medicare 成本报告中的关联方问题缺乏任何监督，这是令人震惊的失职行为，必须予以纠正。Medicare 向 SNF 支付的款项 2015-2020 财年，Medicare 计划向 SNF 支付了 1604 亿美元，其中包括向关联方支付的 654 亿美元 联邦法规在 42 CFR §413.17(b) 中将关联方定义为具有共同所有权或控制权的企业。联邦法规还规定，如果 SNF 与关联方开展业务，关联方提供的服务或供应的成本不得超过在公开市场其他地方购买的同类服务或供应的价格（42 CFR §§413.17(c)(2)、413.17(d)(1)(iv)）。自 1986 年颁布以来，这项联邦法规的确切措辞未变，51 Fed. Reg. 34793、34797（1986 年 9 月 30 日）。机构将 40% 以上的联邦医疗保险 (Medicare) 费用花在他们拥有或控制的业务上。OIG 审计 HHS 监察长办公室 (OIG) 选择了 14 家 SNF 的非统计样本，代表“各种地理位置、规模、所有权特征（即最近的所有权变更、所有权类型、连锁组织、与私募股权公司的关联）和 CMS 质量评级”。同上。5-6。它根据以下因素为 14 个设施分别选择了一份成本报告：
Pub 100-04 医疗保险索赔处理
这些索赔将像其他 B 部分疫苗和疫苗接种索赔一样获得支付：疫苗产品将按其平均批发价 (AWP) 的 95% 支付，疫苗接种将根据 Medicare B 部分疫苗接种的国家费用表支付。B 部分疫苗接种费用表包括针对 HCPCS 代码 G0008、G0009、G0010、90480 和 M0201 的地区调整支付率文件，并针对 2025 日历年应用年度更新。这些文件可在 CMS 疫苗定价网站上找到，网址为 https://www.cms.gov/medicare/payment/all-fee-service-providers/medicare-part-b-drug-average-sales-price/vaccine-pricing。流感、肺炎球菌和乙肝疫苗接种的支付率文件可在“季节性流感疫苗”选项卡下找到，
医疗保险索赔处理手册，第 8 章
请参阅《联邦医疗保险福利政策手册》第 11 章，了解与 ESRD 福利相关的保险政策和定义的一般描述。自 2011 年 1 月 1 日起生效的《联邦医疗保险针对患者和提供者的改进措施》（MIPPA）第 153b 节要求实施终末期肾病预付费系统 (ESRD PPS)。ESRD PPS 向 ESRD 机构提供一次性付款，该付款将涵盖提供门诊透析治疗所使用的所有资源，包括用于进行透析的用品和设备（在 ESRD 机构或患者家中）、药物、生物制剂、实验室测试、培训和支持服务。所有 ESRD 相关服务和用品均通过 ESRDPPS 支付给 ESRD 机构。提供 ESRD 相关服务的其他实体，包括实验室、供应商和为 ESRD 相关药物开具账单的医生，必须向 ESRD 机构寻求付款。随着 ESRD PPS 实施而建立的综合账单编辑将拒绝或驳回其他提供商和供应商对 ESRD 相关实验室、药物和用品的账单索赔。有关受 ESRD 综合账单要求约束的实验室测试、药物和用品的信息可在以下网站找到：http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service- Payment/ESRDpayment/Consolidated_Billing.html 受综合账单约束的项目和服务列表可能会在每年的一月、四月、七月和十月每季度更新一次。
塔夫茨医疗保险优先访问（PPO）2025 处方集（...
• 其他变更。我们可能会做出其他变更，这些变更会影响目前正在服用药物的会员。例如，我们可能会在添加仿制药时从处方集中移除品牌药物，或在添加生物仿制药时移除原始生物制品。我们还可能对品牌药物或原始生物制品施加新的限制，或将其移至不同的分摊费用等级，或两者兼而有之。我们可能会根据新的临床指南做出变更。如果我们从处方集中移除药物，对药物添加事先授权、数量限制和/或分步治疗限制，或将药物移至更高的分摊费用等级，我们必须在变更生效前至少 30 天通知受影响的会员该变更。或者，当会员请求补充药物时，他们可能会收到 30 天的药物供应和变更通知。
Medicare糖尿病预防计划扩展了模型
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评估医疗保险和医疗补助创新中心的影响的框架
CMS创新中心一直在测试和评估Medicare，Medicaid和儿童健康保险计划（CHIP）计划中的付款和服务交付模型已有12年以上。负责任的护理组织现在为3200万患者提供服务，使更多的患者纳入基于价值的护理安排。创新中心在为基于价值的护理设定目标，通过医疗保健支付学习和行动网络（LAN）的工作为交付系统转型提供领导力以及鼓励多付额付款者的一致性方面发挥着重要作用。除了对已测试的单个模型的评估外，重要的是要考虑如何正确评估CMS创新中心对整个医疗保健系统的影响。在此简介中，我们提出了一个综合框架，用于分析CMS创新中心对Medicare，Medicaid，ChIP和更广泛的医疗保健系统的影响。框架解释了模型对护理交付，长期支出影响，溢出效应以及测试和创造证据的价值的转化影响。鉴于这些指标和结果的重要性，拟议的评估框架可能会对已经发生的影响进行更强大的评估，并有助于指导未来的决策。
2023–2024 年美国 65 岁及以上 Medicare 受益人接种 COVID-19 疫苗后的多种健康结果安全性监测
保留所有权利。未经许可不得重复使用。（未经同行评审认证）是作者/资助者，他已授予 medRxiv 永久展示预印本的许可。此预印本的版权所有者此版本于 2025 年 1 月 5 日发布。；https://doi.org/10.1101/2025.01.03.25319975 doi：medRxiv preprint
2023-2024 年流感季节期间 65 岁及以上美国医疗保险受益人接种流感疫苗后健康结果的安全监测
保留所有权利。未经许可不得重复使用。 （未经同行评审认证）是作者/资助者，他已授予 medRxiv 永久展示预印本的许可。此预印本的版权所有者此版本于 2025 年 1 月 5 日发布。；https://doi.org/10.1101/2025.01.03.25319959 doi：medRxiv preprint