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36WGi91-202 - 空军
本指令实施 DODI 6055.07（事故通知、调查、报告和记录保存）、空军政策指令 91-2（安全计划）和空军部指令 91-202（美国空军事故预防计划）、DAFMAN 91-203（空军职业安全、消防和健康标准）、91-204（安全调查和报告）、91-207（美国空军交通安全计划）、90-801（环境、安全和职业健康委员会 (ESOHC)）和 90-802（风险管理）（附有补充）。本指令适用于安德森空军基地 (AAFB) 的所有人员和机构。本指令建立了 AAFB 安全计划，规定了指挥官的事故预防政策、职能经理和中队指挥官的事故预防职责以及安全人员在事故预防中的作用。它建立了事故预防计划要求，分配了计划要素的职责，并包含计划管理信息。本指令适用于 AAFB 和第 36 联队指挥官管辖区域的所有活动、组织、关联单位、租户单位、部署单位、承包商、军事和国防部文职人员及其家属。确保根据本出版物中规定的流程创建的所有记录均按照 AFMAN 33-363《记录管理》进行维护，并按照位于 https://www.my.af.mil/afrims/afrims/afrims/rims.cfm/ 的空军记录处置时间表 (RDS) 进行处置。使用 AF IMT 847《出版物变更建议》将建议的变更和有关本出版物的问题提交给主要责任办公室 (OPR)；将 AF IMT 847 从现场路由到相应职能部门的指挥链。
人为因素分析和分类系统（国防部...
步骤 1：确定导致事故的所有因素：调查安全人员必须首先拼凑事件的顺序，以确定“发生了什么”。下一步是识别所有异常事件以及导致每个异常事件发生的条件层。这是通过应用因果映射过程来确定每个异常事件发生的原因，以确定“事故发生的原因或个人失败的原因”的潜在故障来实现的。此过程可帮助组织超越单个人的行为，并确定与培训失败、监督/领导失败、资源支持失败、物资设计缺陷和/或书面政策或程序缺陷相关的哪些潜在危险条件影响了事故个人。
美国空军飞机事故……
飞机事故调查执行摘要 T-38C，T/N 64-3213 德克萨斯州劳克林空军基地 2017 年 11 月 20 日 2017 年 11 月 20 日，当地时间 15:46:28，一架 T-38C，尾号 64-3213，在德克萨斯州 (TX) 劳克林空军基地 (AFB) 西北约 12 英里处坠毁，飞机彻底损毁，坐在后座的事故再认证飞行员 (MRP) 受重伤。事故机组 (MC) 包括坐在前座的事故教练飞行员 (MIP)，他正在监督正在执行再认证任务的 MRP。MIP 成功弹射，受轻伤。MRP 没有弹射，在撞击地面时受了致命伤。MIP、MRP 和事故飞机 (MA) 被分配到德克萨斯州劳克林空军基地第 47 飞行训练联队第 87 飞行训练中队。在事故出击 (MS) 期间，事故飞机 (MA) 在报告飞机故障后返回基地时坠毁。被毁坏的飞机价值约为 1100 万美元。MRP 是一架 T-38 教练飞行员，在从非飞行海外部署返回后接受重新认证培训。在一次本地训练出击期间，MA 的左发动机机身变速箱出现故障，导致左交流发电机和左液压泵损坏。MC 完成了所需检查单，并协调立即降落在劳克林空军基地。四分钟后，在进行最后进近机动时，MC 检测到其他电气系统出现故障，同时右发动机液压泵和右机身变速箱也出现故障。由于两个变速箱及其相关液压泵均出现故障，MA 遭受了完全的液压故障，MC 无法控制，因此弹射是唯一合适的选择。MC 传达了弹射的意图，但由于担心下方人口稠密，推迟了弹射。事故调查委员会主席根据大量证据确定，事故原因是双机身变速箱故障。导致这些变速箱故障的一个重要因素是缺乏针对 MA 类似重复故障的维护指导。委员会主席还根据大量证据发现，MRP 遭受致命伤害的原因是 MC 未能完成起飞前检查清单项目，该项目要求正确设置弹射座椅系统。根据 10 U.S.C.最后，委员会主席根据大量证据发现，导致事故的主要因素是任务优先级错误、检查表干扰、仪器和感官反馈系统以及延迟弹射决定。§ 2254(d) 事故调查员在事故调查报告中对事故原因或促成事故的因素的意见（如果有）不得被视为因事故引起的任何民事或刑事诉讼的证据，此类信息也不应被视为美国或这些结论或声明中提及的任何人承认其责任。
美国空军武器图库 - 空军杂志
执行摘要 美国空军飞机事故调查 F-16C，T/N 86-0317 密歇根州海华沙国家森林 2020 年 12 月 8 日 2020 年 12 月 8 日晚，当地时间 (L) 大约 19:17，事故飞机 (MA)，一架 F-16C，尾号 (T/N) 86-0317，坠毁在密歇根州海华沙国家森林的一片树林中。事故飞行员 (MP) 当时正在威斯康星州 (WI) 特鲁阿克斯空军国民警卫队基地第 115 战斗机联队执行航空控制警报 (ACA) 练习任务。撞击后，事故导致 MP 受重伤，MA 被毁。事故飞行计划是两机夜间练习 ACA 任务，包括由 WI 民航巡逻队 (CAP) 支持的空对空拦截作为关注轨迹。由于格林贝的天气状况，小型 CAP 飞机取消了飞行的拦截部分，事故出击以两机练习紧急起飞，使用备用仪表剖面。起飞后不久，在终止练习紧急起飞时，MP 发现由于没有卫星跟踪数据，全球定位系统 (GPS) 性能下降。MP 选择执行惯性导航系统 (INS) 的飞行中对准。在排除 GPS 无轨迹故障和飞行中对准期间，事故机组执行了领先交换。角色发生积极变化后不久，MA 进入天气条件，MP 与事故机失去目视联系
出版物可在电子出版网站 www.e 上获取
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e-AVIATRS 指南 (v9.2)
AuxAir 事故：任何拥有 e-AVIATRS 帐户的人都可以输入 AuxAir 事故。在飞机类型中输入 AUX。AuxAir 成员应使用航空事故报告工作表来报告航空事故。此表格位于 e-AVIATRS 登录页面上，可以打印并邮寄/交给航空站 FSO 或其他联络点。也可以以电子方式填写并通过电子邮件发送。目前，只有 e-AVIATRS 帐户持有人才能输入 AuxAir 事故。如果需要，帐户持有人可以登录并让 AuxAir 成员输入事故信息，或者航空站可以使用通用登录名和密码以及 FSO 的电子邮件地址为 AuxAir 成员设置单独的用户帐户（请记住，e-AVIATRS 帐户需要有效的 USCG 电子邮件地址。请参阅辅助事故报告以分享 AuxAir 事故。
DCMA 手册 8210-2 - 飞机操作
• 定义国防准备报告系统流程 • 将 AO-401 培训要求重新定义为 401A（课堂）和 401B（实习） • 阐明授予前调查流程 • 阐明收到的临时值班 (TDY) 机组人员支持类型 • 更新豁免和批准流程 • 增加针对政府设施的设施问题/短缺的协调流程 • 修订当地操作程序 (LOP) 要求 • 阐明非地面和飞行风险条款 (GFRC) 合同的流程 • 阐明航班安排和书面开始时间不晚于时间 • 重新定义定位和奖励飞行 • 阐明站外静态展示流程 • 建立事故预防分析程序 • 重新调整风险管理下的危险识别程序 • 阐明航空安全官 (ASO) 现场检查计划的目的 • 阐明事故响应演习的目的和期望 • 阐明飞机扣押流程 • 更新事故阈值 • 阐明观察员的飞机操作检查流程
dafman91-224_dafgm2024-01 - 空军 - AF.mil
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美国空军飞机事故调查
2018 年 2 月 20 日 2018 年 2 月 20 日，0838L，一架 F-16CM，尾号 (T/N) 92-3883，在从日本三泽空军基地 (AB) 起飞的例行训练飞行中发生发动机起火，必须立即降落回三泽空军基地。事故飞机 (MA) 驻扎在日本三泽空军基地，隶属于第 35 战斗机联队第 13 战斗机中队。MA 发动机受损，外部油箱丢失，政府损失估计为 987,545.57 美元。事故航班 (MF) 由两架 F-16CM 飞机组成。事故航班的飞行前检查、起飞和滑行都平安无事，直到起飞阶段。事故飞行员 (MP) 离开 28 号跑道 (RWY)，比事故长机飞行员 (MLP) 晚离开加力起飞后不久，三泽空中交通管制员通知 MP 和事故领航员 (MLP)，MP 飞机后部出现大火。MLP 还就火灾问题联系了 MP。在 MP 上升过程中，他注意到空速和爬升率意外下降。MP 右转返回 28 跑道，当无法保持空速或高度时，MP 按照 F-16CM 关键行动程序抛弃了外挂物（外部油箱）。抛弃后，MA 恢复了一些空速，并实现了更好的爬升率，进入着陆位置。MP 降落在 28 跑道上，并完成了紧急发动机关闭和紧急地面疏散关键行动程序。事故没有造成人员伤亡。MP 在事故过程中的行动是专注、精确和适当的；他的行为不是事故的原因。对维护程序的审查发现了导致事故的几项过去的行为。AIB 主席根据大量证据发现，事故原因是过时的部件断裂，导致发动机过热。2012 年，维护人员订购并安装了一个过时的部件——涡轮框架前整流罩，而几年前它被一个由更坚固的材料和设计制成的前整流罩所取代。物流系统随后运送了过时的前整流罩。维护人员使用更新版本的支架硬件将过时的前整流罩安装在事故发动机 (ME) 上。过时的前整流罩材料较弱，加上不匹配的硬件造成的磨损，最终导致前整流罩在起飞时断裂。断裂后，一块前整流罩被抬起并阻塞了发动机周围的冷却气流，导致阻塞附近区域过热并起火。 AIB 主席进一步通过大量证据发现，2012 年至 2015 年期间的维护实践是导致事故发生的重要原因。根据 10 USC§2254（d）事故调查人员在事故调查报告中对事故原因或促成事故的因素的意见（如果有）不得作为因事故引起的任何民事或刑事诉讼的证据，此类信息也不能被视为美国或这些结论或声明中提及的任何人对责任的承认。