(环境条件是那些无法由人为控制的条件。预测或已知的环境条件不是事故原因因素。例如,飞入预测的严重湍流造成的结构损坏不是事故原因因素。飞行员决定飞入预测或已知的严重湍流是一个原因因素。原因因素通常由人为控制,可以消除。管理人员必须意识到,他们的行为可能会鼓励飞行员超越现有能力进行操作。飞行员必须始终了解他们应在哪些环境条件下安全操作,并且是基于环境和安全考虑做出 GO/NO-GO 决定的最终权威)
海军部 海军作战部长办公室 2000 海军五角大楼 华盛顿特区 20350-2000 和美国海军陆战队总部 2 海军附属建筑 华盛顿特区 20380-1775 OPNAVINST 5102.1D CNO N09F MCO P5102.1B 2005 年 1 月 7 日 OPNAV 指令 5102.1D 和海军陆战队命令 P5102.1B 来自:海军作战部长 海军陆战队司令 主题:海军和海军陆战队事故和安全调查报告和记录保存手册 参考:(a) DODI 6055.7 of 3 Oct 00 (b) SECNAVINST 5100.10H (c) SECNAVINST 5211.5D (d) 公法 91-596 (e) SECNAVINST 5720.42F (f) SECNAVINST 5212.5D (g) 美国法典第 10 章 S.1471 (h) OPNAVINST 3500.39B (i) OPNAVINST 3750.6R (j) OPNAVINST 4790.2H 附件:(1) 海军和海军陆战队事故和安全调查报告和记录保存手册 1.目的。发布单一政策指令,供所有海军和海军陆战队指挥部、活动、单位、设施和设施进行事故和安全调查报告和记录保存。本指令为完整修订版,应完整审查。2.取消。OPNAVINST 5102.1C 和 MCO P5102.1A
oncushion.com › LCAC.Bulletins PDF 1990 年 10 月 12 日 — 1990 年 10 月 12 日与舰队和其他成员合作... 与飞机事故指令一样,OPNAV 指令 - ... FOD 屏幕将增强可靠性和。
• NAVSAFECOM 通常会在进行评估之前提取指挥部过去两年的事故信息,为 LAA 做准备。大多数指挥部并不知道他们可以搜索自己的事故信息,但您可以出于其他目的这样做:将这些信息作为急需的经验教训,并将其应用于您的指挥部,以防止发生类似的事故。您在风险管理信息 (RMI) 系统中所需的唯一权限是搜索调查的能力。获得此权限后,导航到 RMI,左侧的 RMI 功能和角色列将有一个调查选项卡。选择此选项卡,然后导航到子列堆栈底部的“搜索调查”。在搜索屏幕下,填写搜索指挥部所需的信息,将日期范围设置为所需的时间线,您将看到您的事故。
2023 年 1 月 13 日,当地时间 20 时 46 分,一名 27 岁的中士在德克萨斯州布利斯堡的一次 PMV-2 事故中丧生,地点在德克萨斯州埃尔帕索。这名士兵当时正向南行驶,他的摩托车与一辆从他面前驶出的卡车相撞。埃尔帕索警察局 (EPD) 宣布该士兵当场死亡。他穿着个人防护装备,并完成了必需的摩托车安全基金会培训。据报道,酒精并不是导致事故的诱因。目前尚不清楚速度是否是促成因素。单位/安全联络点正在等待 EPD 发布其最终报告。自 2018 年以来,陆军每年平均因非执勤 PMV-2 事故而失去 24 名士兵。这次事故是 2023 财年第六起 PMV-2 死亡事故。
历史 这架单架 C-12U 飞机的任务是进行准备水平 (RL) 进展和训练飞行。事故飞机当天早些时候完成了训练飞行,没有发现任何差异。机组人员在指挥官批准每周飞行计划时接到进行训练飞行的任务。机组人员到达并完成了他们的正常飞行职责,包括收集天气、航行通告、风险工作表、提交飞行计划,并进行了机组人员任务简报和培训简报。任务简报官 (MBO) 评估并简报了任务,并由连长批准,剩余风险等级为低。所有机组成员在登上飞机前都确认了简报和他们的职责。事故机组人员走到飞机上,进行了飞行前检查,并将他们的装备固定在飞机上。事故机组人员使用维修人员提供的地面动力装置,按照批准的飞机检查表启动了飞机。在对二号发动机的方向舵助力检查期间,教练飞行员 (IP) 注意到他在检查过程中没有感觉到踏板向前推进的正确方向。飞行员(PI)按照检查单进行检查,发现二号发动机发出一声巨响,并出现了橙色火球。机组人员立即在地面执行了发动机起火应急程序,并通过无线电呼叫地面控制中心,
执行摘要F-22A,T/N 06-4109 NELIS空军基地,内华达州,2020年10月30日,2020年10月30日,大约在当地时间0930年,Mishap飞机(MA),F-22A,F-22A,尾巴号(T/N)06-4109,在Auxiliary Power Eutition(Apu)的尾气单元(APU)的尾气过度。MA被分配到NELIS空军基地(AFB),内华达州(NV)的422D测试和评估中队,总部位于佛罗里达州Eglin AFB。MA由第757架飞机维护中队,第57翼,Nellis AFB,NV。估计更换受损零件并修复MA的估计成本为2,690,000美元。2020年6月26日,MA开始进行广泛的修改,为操作测试任务做准备。 2020年10月28日,为了促进MA修改的故障排除,删除了APU混合排气管(AMED),在此期间未拉动和扣紧时间,在此期间,未对MA的结构或MA的数字形式提出警告,并根据维护成员(MXM)(MXM)1。2020年6月26日,MA开始进行广泛的修改,为操作测试任务做准备。2020年10月28日,为了促进MA修改的故障排除,删除了APU混合排气管(AMED),在此期间未拉动和扣紧时间,在此期间,未对MA的结构或MA的数字形式提出警告,并根据维护成员(MXM)(MXM)1。此外,这些错误未通过验证MXM1工作的现场7级主管MXM2纠正。2020年10月30日,MA需要通过航空航天地面设备(年龄)对飞机门进行防护和重新配置,但决定使用APU。在不幸的那天,APU紧急开关(AES)被错误地设置为“正常”。在术前检查中,MXM3在对MA表格的审查和通过视觉检查中未能识别,并在APU操作之前需要AMED安装。APU开始后,烟雾开始从Apu排气舱开始散发到左主登陆齿轮轮。MXM3延迟了紧急APU关闭,以查看故障报告代码(错误)的数字表格。附近的维护成员接近MA,并将AES设置为“紧急情况”,并手动关闭APU。事故调查委员会主席(BP)发现,大量证据表明,事故的原因是不当维护程序,导致APU开始时,在删除了AMED。BP还通过大量证据发现的四个其他因素,这些因素实质上导致了不幸的问题:(1)事故单位的培养物,包括对CB项圈的使用有限和对警告的使用不一致; (2)MA上测试仪器的设计,该仪器掩盖了对适用的CBS的访问; (3)MA修改的广泛性质; (4)由未成年人当天的几个非标准事件引起的干扰。
执行摘要 美国空军飞机事故调查 F-16CM,T/N 89-2142 路易斯安那州博勒加德教区 2022 年 3 月 23 日 2022 年 3 月 23 日,大约美国中部标准时间上午 10:58,一架 42 区 F-16CM,尾号 (T/N) 89-2142,隶属于俄克拉荷马州塔尔萨空军国民警卫队基地空军国民警卫队第 125 战斗机中队 (FW),在德克萨斯州休斯顿埃灵顿联合预备役基地第 1 支队 138 FW 执行拦截一架通用航空 (GA) 飞机后坠毁。没有人员死亡;事故飞行员 (MP) 隶属于 138 FW,在撞击前安全弹射,受了轻伤。事故飞机 (MA) 在撞击时被摧毁,总损失价值 26,950,985.00 美元。飞机在私人土地上的一片荒凉地区坠毁,造成地表景观损坏。事故航班 (MF) 的任务是练习从埃灵顿机场发射两架 F-16 战机进行航空航天控制警报 (ACA) 发射,这是北美航空航天防御司令部 (NORAD) 任务的一部分。MP 是双机编队飞行中的第二架。在 ACA 发射后,MF 在其指定的训练空域内进行了继续训练,即位于路易斯安那州博勒加德教区附近的勇士军事作战区 (MOA)。MF 计划练习拦截和空中加油。第一次拦截演习没有发生任何意外,事故飞行指导 (MFL) 充当 MP 练习 ACA 拦截程序的训练辅助工具。这次演习之后,MP 发现一架通用航空 (GA) 飞机在 MOA 下方,飞行高度为 1,700 英尺 (MSL)。MFL 指示编队拦截 GA 飞机,训练目标是完成低/慢速目视识别 (VID) 拦截。在这次计划外和无协调的拦截中,MP 未能在低空速状态下保持积极的飞机控制。MP 错误地评估飞机已在低于不受控制的弹射最低限度的情况下偏离受控飞行,导致 MP 弹射。事故调查委员会 (AIB) 主席根据大量证据发现,事故原因是 MP 从 MA 中弹射出来,因为他错误地评估 MA 已偏离受控飞行。MP 无意中将数字备份 (DBU) 开关置于 BACKUP,导致错误评估飞机已偏离受控飞行,并误以为在开始弹射之前无法恢复 MA。根据 10 U.S.C.此外,根据大量证据,委员会主席发现导致事故发生的两个重要因素是:1) 缺乏飞行领导力和 2) 缺乏飞行纪律,MFL 和 MP 违反了各种训练规则,包括拦截未参与的 GA 飞机,以及在低速和低空环境下错误操作 F-16。§ 2254(d) 事故调查员在事故调查报告中对事故原因或促成事故的因素的意见(如果有)不得被视为因事故引起的任何民事或刑事诉讼的证据,此类信息也不应被视为美国或这些结论或声明中提及的任何人承认承担责任。
弗吉尼亚州兰利-尤斯蒂斯联合基地 — 空战司令部安全局自豪地宣布 2024 财年第三季度安全奖获奖者。该奖项旨在表彰个人、团队和单位在事故预防方面做出的贡献。
执行摘要 飞机事故调查 F-16CM,T/N 88-0510 意大利切尔维亚附近 2013 年 1 月 28 日 2013 年 1 月 28 日,当地时间 (L) 大约 19:03,一架 F-16CM,尾号 88-0510,隶属于意大利阿维亚诺空军基地 (AAB) 第 31 战斗机联队第 510 战斗机中队,作为三架 F-16CM 和一架 F-16DM 飞机编队的一部分离开 AAB,执行夜间训练任务。飞行员使用了夜视镜 (NVG)。事故发生前,由于空域天气阻碍了他们完成主要任务,事故飞行员 (MP) 和事故僚机 (MW) 协调了两次模拟炸弹袭击作为备用任务。第一次袭击没有包括任何模拟防御威胁反应,没有发生任何事件。在 1948L,起飞后约 45 分钟,MP 执行了威胁反应,最终进行了“最后一搏”防御机动。这发生在第二次袭击后的撤离过程中,最初导致事故飞机 (MA) 进入 45 度机头低、90 度左翼向下的姿态。大约 12 秒后,MP 表示他迷失了方向。在 MW 的提示下切换到内部飞机仪表,MP 尝试了恢复机动。执行“最后一搏”机动和后续恢复机动导致飞机内部声音警告和警示灯亮起,飞机外部所有文化照明提示和可辨别地平线消失,飞机姿态异常,导致下降率和空速过高。宪兵在空间上迷失方向,以至于他认为无法恢复 MA。大约在 19:49:24L,宪兵启动弹射。宪兵在弹射过程中遭受致命的头部和颈部创伤。MA 在亚得里亚海坠毁,距离弹射地点约四英里。MA 及其相关财产的损失价值 28,396,157.42 美元。没有对政府或私人财产造成其他损害。事故调查委员会主席通过明确和令人信服的证据发现,事故原因是 MP 未能有效从空间定向障碍中恢复,这是由于天气条件、MP 使用夜视镜、MA 的姿态和高速度以及 MP 视觉扫描故障等多种因素造成的。这导致 MP 误判了紧急弹射的需要。委员会主席还通过明确和令人信服的证据发现,在高速弹射时宪兵的头盔立即脱落、弹射座椅安全带松弛、弹射座椅离开 MA 时向左偏航,以及弹射座椅的减速伞展开后 40 倍重力回弹,导致了宪兵的受伤,并很快导致其死亡。
