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现代疫苗
Moderna 疫苗供应商名称 地址 城市 县 剂量 Brookshires Pharmacy 030 2107 S Loop 256 Palestine ANDERSON 100 Christus Trinity Clinic Magnolia Medical Plaza 3201 South Loop 256 Palestine ANDERSON 1400 Palestine Regional Medical Center 2900 S Loop 256 Palestine ANDERSON 300 Lhd Andrews City-County Health Department (Re) 208 Nw 2nd St Andrews ANDREWS 100 PERMIAN REGIONAL MEDICAL CENTER 720 Hospital Dr Andrews ANDREWS 400 Brookshires Pharmacy 35 - Diboll 223 1/2 Temple Dr Diboll ANGELINA 400 Brookshires Pharmacy 52 - Huntington 104 N Main St Huntington ANGELINA 400 Brookshires Pharmacy 1 301 S Chestnut St拉夫金 ANGELINA 500 Brookshires Pharmacy 25 1807 West Frank 拉夫金 ANGELINA 400 Chi St Lukes Hlth Memorial 拉夫金 1201 W Frank Ave 拉夫金 ANGELINA 600 The Medicine Shoppe Pharmacy 0939 903 W Frank Ave 拉夫金 ANGELINA 200 Urgent Health Solutions 525 N Brentwood 拉夫金 ANGELINA 900 Woodland Heights Medical Center 505 S John Redditt Dr 拉夫金 ANGELINA 500 Texas Dads State Supportive Living Center 拉夫金 6844 US 69 Pollok ANGELINA 1100 Heb Pharmacy 562 1409 Highway 35 N Rockport ARANSAS 100 Eagle Pharmacy 700 S. College Ave Holliday ARCHER 100 Claude Family Medical Clinic 201 Parks St Claude ARMSTRONG 100 HEB 药房 19 19337 Mcdonald St Lytle ATASCOSA 100 HEB 药房 411 219 W Oaklawn Rd Pleasanton ATASCOSA 100 Kings Medicine 809 N Bryant St Pleasanton ATASCOSA 500 QUC PLEASANTON LLC 2106 W OAKLAWN RD Pleasanton ATASCOSA 500 Brookshires 药房 39 - Bellville 720 S Front St Bellville AUSTIN 500 K&K 药房 1411 W American Blvd Muleshoe BAILEY 100 Medical Clinic Of Muleshoe 708 S 1st St Muleshoe BAILEY 100 Medina Lake Clinic 146 Laurel Vista Dr Pipe Creek BANDERA 100 DSHS Bastrop 104 Loop 150 W Bastrop BASTROP 100 HEB 药房 582 104 Hasler St Bastrop BASTROP 100 HEB 药房 475 1080 Highway 290 E Elgin BASTROP 100 Seton Smithville 区域医院 1201 Hill Rd Smithville BASTROP 100 Seymour 医院 乡村健康诊所 201 Stadium Dr Seymour BAYLOR 200 Christus Spohn 健康系统 Beeville 1500 E Houston St Beeville BEE 200 Heb 药房 412 100 E Houston St Beeville BEE 100 South Tx Family Plannng And Health Corp - Beeville 1400 W Corpus Christi St Ste 4 Beeville BEE 100 HEB 药房 39 2509 N Main Belton BELL 100 Freedom Urgent Care 300 W Central Texas Exwpy Ste 115 Harker Heights BELL 100 Heb 药房 381 601 Indian Trl Harker Heights BELL 100 Seton 医疗中心 Harker Heights 850 West Central Texas Expresswy Harker Heights BELL 600 HEB 药房 581 2511 Trimmier Rd Killeen BELL 100 HEB 药房 721 1101 W. Stan Schlueter Lp Killeen BELL 100
**** 2024 Moderna Spikevax ****
您今天感到恶心吗？否是的，您是否曾经收到过一剂Covid-19疫苗？没有是的，您对另一种疫苗或可注射药物有过敏反应吗？没有是的，您在过去4周内收到了其他疫苗吗？没有是的，您目前是否正在使用高剂量的类固醇？否是的，您是否有Guillain-Barre综合征的病史？（1976年与猪流感有关的疾病）否是的，如果您是女性，您怀孕了吗？否是的，您在过去48小时内服用了抗病毒药物吗？否是的，您是否患有出血障碍，还是您的血液稀释剂？否是，请签署下面的护士：Covid-19我已阅读或已向我解释的Covid-19完成，有关Covid-19-19的疫苗接种信息声明。我有机会提出问题，这是我满意的回答，我了解所述疫苗接种的好处和风险。我要求将Covid-19疫苗接种给我（或上述我被授权提出此请求的人）。我授权释放处理医疗保险或其他保险索赔或出于其他公共卫生目的所需的任何医疗或其他信息。我收到了《患者权利法案》的副本。x ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
现代 COVID-19 疫苗
重要安全信息 警告和注意事项 • 心肌炎和心包炎：上市后数据显示心肌炎和心包炎风险增加，尤其是在接种第二剂基础系列疫苗或第一剂加强剂后 7 天内。观察到的风险在 18 至 24 岁的男性中最高。CDC 已发布与接种疫苗后心肌炎和心包炎相关的注意事项，包括对有心肌炎或心包炎病史的个人接种疫苗（https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/myocarditis.html）。 • 晕厥（昏厥）：可能与注射疫苗有关。应制定程序避免因昏厥而受伤。 • 免疫能力改变：免疫功能低下的人，包括接受免疫抑制治疗的人，对疫苗的反应可能会减弱。 • 疫苗有效性的局限性：疫苗可能无法保护所有疫苗接种者。不良反应临床试验报告，6 岁及以上个体接种 Moderna COVID-19 疫苗后出现的不良反应包括注射部位疼痛、疲劳、头痛、肌痛、发冷、恶心/呕吐、腋窝肿胀/压痛、发烧、注射部位红斑、注射部位肿胀和关节痛。6 个月至 5 岁儿童接种 Moderna COVID-19 疫苗后出现的不良反应包括注射部位疼痛、烦躁/哭闹、疲劳、嗜睡、食欲不振、头痛、发烧、肌痛、发冷、恶心/呕吐、腋窝（或腹股沟）肿胀/压痛、关节痛、注射部位红斑和注射部位肿胀。在临床试验之外的大规模疫苗接种中，接种 Moderna COVID-19 疫苗后，曾报告出现过敏反应和其他严重过敏反应、心肌炎、心包炎和晕厥。随着疫苗的更广泛使用，可能会出现其他不良反应，其中一些可能很严重。报告不良事件和疫苗接种错误 疫苗接种提供者有责任向疫苗不良事件报告系统 (VAERS) 强制性报告以下情况： • 疫苗接种错误，无论是否与不良事件有关 • 严重不良事件（无论是否归因于疫苗接种） • 心肌炎病例 • 心包炎病例 • 多系统炎症综合征 (MIS) 病例 • 导致住院或死亡的 COVID-19 病例 在线完成并提交报告给 VAERS，网址为 https://vaers.hhs.gov/reportevent.html。如需向 VAERS 报告的进一步帮助，请致电 1-800-822-7967。报告的描述部分应包含“Moderna COVID-19 疫苗 EUA”或“Moderna COVID-19 疫苗，双价 EUA”字样。报告给 ModernaTX, Inc.致电 1-866-MODERNA（1-866-663-3762）或通过传真 1-866-599-1342 或发送电子邮件至 ModernaPV@modernatx.com 提供 VAERS 表格的副本。请参阅面向接种疫苗的医疗保健提供者（疫苗提供者）的疫苗情况说明书和完整处方信息： • 6 岁以上二价加强针：https://eua.modernatx.com/covid19vaccine-eua/bivalent-dose-HCP.pdf • 12 岁以上主要系列：https://eua.modernatx.com/covid19vaccine-eua/eua-fact-sheet-providers.pdf • 6-11 岁主要系列：https://eua.modernatx.com/covid19vaccine-eua/6-11y-facts-HCP.pdf • 6 个月至 5 岁主要系列：https://eua.modernatx.com/covid19vaccine-eua/6m-5y-facts-HCP.pdf
现代 COVID-19 疫苗
重要安全信息 警告和注意事项 • 急性过敏反应的处理：接种疫苗后，如果发生急性过敏反应，必须立即采取适当的医疗措施来处理即时过敏反应。根据疾病控制和预防中心的指南监测疫苗接种者是否发生即时不良反应 (https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/managing- anaphylaxis.html)。 • 心肌炎和心包炎：上市后数据显示，心肌炎和心包炎的风险增加，尤其是在接种第二剂基础系列疫苗或第一剂加强剂后 7 天内。观察到的风险在 18 至 24 岁的男性中最高。 CDC 已发布与接种疫苗后发生心肌炎和心包炎相关的注意事项，包括对有心肌炎或心包炎病史的人接种疫苗的注意事项 (https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/myocarditis.html)。• 晕厥（昏厥）：可能与注射疫苗有关。应制定程序以避免因昏厥而受伤。• 免疫能力改变：免疫功能低下的人，包括接受免疫抑制治疗的人，对疫苗的反应可能会减弱。• 疫苗有效性的局限性：疫苗可能无法保护所有疫苗接种者。不良反应 6 岁及以上人群在接种 Moderna COVID-19 疫苗后，临床试验报告的不良反应包括注射部位疼痛、疲劳、头痛、肌痛、发冷、恶心/呕吐、腋窝肿胀/压痛、发烧、注射部位红斑、注射部位肿胀和关节痛。6 个月至 5 岁儿童接种 Moderna COVID-19 疫苗后出现的不良反应包括注射部位疼痛、烦躁/哭泣、疲劳、嗜睡、食欲不振、头痛、发烧、肌痛、发冷、恶心/呕吐、腋窝（或腹股沟）肿胀/压痛、关节痛、注射部位红斑和注射部位肿胀。在临床试验之外的大规模接种 Moderna COVID-19 疫苗期间，曾报告过过敏反应和其他严重过敏反应、心肌炎、心包炎、晕厥和荨麻疹。随着疫苗的广泛使用，可能会出现其他不良反应，其中一些可能很严重。报告不良事件和疫苗接种错误疫苗接种提供者有责任向疫苗不良事件报告系统 (VAERS) 强制报告以下情况：• 疫苗接种错误（无论是否与不良事件有关） • 严重不良事件（无论是否归因于疫苗接种） • 心肌炎病例 • 心包炎病例 • 多系统炎症综合征 (MIS) 病例 • 导致住院或死亡的 COVID-19 病例 填写并在线提交给 VAERS 报告，网址为 https://vaers.hhs.gov/reportevent.html。如需向 VAERS 报告的进一步帮助，请致电 1-800-822-7967。报告的描述部分应包含“Moderna COVID-19 疫苗 EUA”或“Moderna COVID-19 疫苗，双价 EUA”字样。致电 1-866-MODERNA (1-866-663-3762) 向 ModernaTX, Inc. 报告，或通过传真 1-866-599-1342 或发送电子邮件至 ModernaPV@modernatx.com 提供 VAERS 表格副本。请参阅疫苗接种医疗服务提供者（疫苗提供者）的疫苗情况说明书和完整处方信息：• 6 个月至 5 岁的二价加强针：https://eua.modernatx.com/covid19vaccine-eua/bivalent-dose-6m-5y-HCP.pdf • 6 岁以上的二价加强针：https://eua.modernatx.com/covid19vaccine-eua/bivalent-dose-HCP.pdf
COVID-19 现代疫苗接种
☐否 ☐否 ☐否 8. 接种疫苗的人是否未满 18 岁？.............................................................. ☐ 是 ☐ 否 9. 接种疫苗的人是否怀孕或哺乳？.............................................................. ☐ 是 ☐ 否 为上述接种者申请接种 COVID-19 疫苗： 我确认我已收到疫苗信息声明或紧急使用授权信息表和 ________________________________ 隐私惯例通知。我有机会询问有关疫苗的问题并了解风险和好处。我知道，为了预防导致 COVID-19 的病毒，可能需要接种两剂相同的疫苗。我确认我可能会通过短信（如果提供了手机号码，可能适用标准短信费率）、电话或邮件收到第二剂疫苗的提醒。
现代 COVID-19 疫苗
该疫苗可通过 CDC COVID-19 疫苗接种计划（疫苗接种计划）紧急使用。要参与疫苗接种计划，医疗保健提供者必须注册为提供者并遵守提供者要求。疫苗接种计划中的疫苗接种提供者不得收取任何疫苗费用，也不得向疫苗接种者收取任何自付费用。但是，疫苗接种提供者可以从为疫苗接种者支付 COVID-19 疫苗接种费用的计划或方案中寻求适当的报销（私人保险、Medicare、Medicaid、HRSA COVID-19 无保险计划，适用于无保险接种者）。有关提供者要求和 CDC COVID-19 疫苗接种计划注册的信息，请参阅 https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/provider-enrollment.html。