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Symphony/Simponi Aria（戈利木单抗）
文件要求：Molina Healthcare 保留要求提供额外文件的权利，作为其承保范围确定、质量改进和欺诈、浪费和滥用预防流程的一部分。所需文件可能包括但不限于患者记录、测试结果和订购或执行药物或服务的提供商的凭证。如果提供的文件不支持初步确定药物或服务是医疗必需品、非研究性或实验性的，并且属于会员可获得的福利范围，和/或文件显示计费模式或其他做法不适当或过度，Molina Healthcare 可能会拒绝报销或采取其他适当行动。
重复治疗/高风险组合
文件要求：Molina Healthcare 保留要求提供额外文件的权利，作为其承保范围确定、质量改进和欺诈、浪费和滥用预防流程的一部分。所需文件可能包括但不限于患者记录、测试结果和订购或执行药物或服务的提供商的凭证。如果提供的文件不支持初步确定药物或服务是医疗必需品、非研究性或实验性的，并且属于会员可获得的福利范围，和/或文件显示计费模式或其他做法不适当或过度，Molina Healthcare 可能会拒绝报销或采取其他适当行动。
Xipere（曲安奈德眼部注射液）C22222-A
文件要求：Molina Healthcare 保留要求提供额外文件的权利，作为其承保范围确定、质量改进和欺诈、浪费和滥用预防流程的一部分。所需文件可能包括但不限于患者记录、测试结果和订购或执行药物或服务的提供商的凭证。如果提供的文件不支持初步确定药物或服务是医疗必需品、非研究性或实验性的，并且属于会员可享受的福利范围，和/或文件显示计费模式或其他做法不适当或过度，Molina Healthcare 可能会拒绝报销或采取其他适当行动。
iDose TR（曲伏前列素前房植入物）C27707-A
文件要求：Molina Healthcare 保留要求提供额外文件的权利，作为其承保范围确定、质量改进和欺诈、浪费和滥用预防流程的一部分。所需文件可能包括但不限于患者记录、测试结果和订购或执行药物或服务的提供商的凭证。如果提供的文件不支持初步确定的药物或服务是医疗必需品、非研究性或实验性的，并且属于提供给会员的福利范围，和/或文件显示计费模式或其他做法不适当或过度，Molina Healthcare 可能会拒绝报销或采取其他适当行动。
PI 付款政策 33 门诊确定性药物检测 Medicaid、Medicare 目的 此政策旨在确保正确的提供商报销
PI 付款政策 33 门诊确定性药物检测 Medicaid、Medicare 目的 本政策旨在确保正确的提供商报销，仅作为 Molina Healthcare 针对本政策中所述服务的报销政策的一般资源。它并非旨在解决报销情况的每个方面，也不旨在影响护理决策。 本政策是使用全国公认的行业标准和编码原则制定的。如果发生冲突，联邦和州指南（如适用）以及会员的福利计划文件将取代本政策中的信息。此外，如果本政策与提供商合同语言之间存在任何冲突，则以提供商合同语言为准。州、联邦政府或医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 的适用法律要求可能强制规定保险范围。所包含的参考资料在政策批准时是准确的。 概述 药物测试是物质使用障碍 (SUD)、阿片类药物使用障碍 (OUD)、慢性疼痛和其他医疗状况患者的关键诊断和治疗工具。全国数据显示，过度且不符合循证实践的检测有所增加。为确保药物检测在医学上是必要的，Molina 使用已建立的全国公认的行业标准和编码原则制定了有关门诊药物检测报销的政策。Molina 保留审查已提交的医疗文件的权利，以支持在门诊进行确定性和/或推定性药物检测的必要性。实施此流程是为了评估是否遵循了此政策并满足了标准。当索赔提交给 Molina 时，将对其进行医疗必要性评估。不符合此政策标准的门诊药物检测将不予报销。
免疫球蛋白（SCIG，IVIG）C21554-A
文档要求：Molina Healthcare保留要求提供其他文件作为其覆盖范围确定的一部分；质量改善；和欺诈；浪费和滥用预防过程。所需的文档可能包括但不限于患者记录，测试结果以及提供者订购或执行药物或服务的证书。Molina Healthcare可能会拒绝报销或采取其他适当的措施，如果提供的文件不支持最初确定药物或服务在医学上是必要的，不是研究性的或实验性的，而在为会员提供的福利范围内，并且在为会员提供的福利范围内，并且该文档表明了一种计费模式或其他不适当或过多的计费方式。
ilumya（tildrakizumab）C15971-A
文档要求：Molina Healthcare保留要求提供其他文件作为其覆盖范围确定的一部分；质量改善；和欺诈；浪费和滥用预防过程。所需的文档可能包括但不限于患者记录，测试结果以及提供者订购或执行药物或服务的证书。Molina Healthcare可能会拒绝报销或采取其他适当的措施，如果提供的文件不支持最初确定药物或服务在医学上是必要的，不是研究性的或实验性的，而在为会员提供的福利范围内，并且在为会员提供的福利范围内，并且该文档表明了一种计费模式或其他不适当或过多的计费方式。
非典型抗精神病药C5016-A
文档要求：Molina Healthcare保留要求提供其他文件作为其覆盖范围确定的一部分；质量改善；和欺诈；浪费和滥用预防过程。所需的文档可能包括但不限于患者记录，测试结果以及提供者订购或执行药物或服务的证书。Molina Healthcare可能会拒绝报销或采取其他适当的措施，如果提供的文件不支持最初确定药物或服务在医学上是必要的，不是研究性的或实验性的，而在为会员提供的福利范围内，并且在为会员提供的福利范围内，并且该文档表明了一种计费模式或其他不适当或过多的计费方式。
Ingrezza（valbenazine）C12649-A
文档要求：Molina Healthcare保留要求提供其他文件作为其覆盖范围确定的一部分；质量改善；和欺诈；浪费和滥用预防过程。所需的文档可能包括但不限于患者记录，测试结果以及提供者订购或执行药物或服务的证书。Molina Healthcare可能会拒绝报销或采取其他适当的措施，如果提供的文件不支持最初确定药物或服务在医学上是必要的，不是研究性的或实验性的，而在为会员提供的福利范围内，并且在为会员提供的福利范围内，并且该文档表明了一种计费模式或其他不适当或过多的计费方式。
