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UPS 1354 航班 CFIT 事故 - Nancy Leveson
提出了一些建议，但很少有被广泛使用的。本案例研究展示了一种结构化流程 CAST（基于系统理论的因果分析），该流程基于更强大的事故因果模型，可以改善事故调查结果。所用的案例研究是 2013 年 8 月 14 日一架 UPS A300-600 飞机在伯明翰-沙特尔斯沃思国际机场降落时发生的 CFIT（受控飞行撞地）事故。将结果与 NTSB 官方事故报告进行了比较。NTSB 流程通常被认为是事故调查的“黄金标准”，事实上，他们做得非常出色。因此，对结果进行比较可以说明如何改进事故调查和分析，超越 NTSB 和大多数其他机构使用的标准方法。
关于驾驶舱程序的设计 - SKYbrary
Duke (1991) 在分析 21 起涡轮喷气发动机 (Part 121) 事故时报告了类似的结果。程序行为不规范占机组失误的 69%（比排名第二的类别——决策失误高出三倍以上）1。过去五年发生的三起航空事故明确支持了这些发现。在第一起事故中，西北航空公司 255 航班（一架 MD-82）在无襟翼/无前缘缝翼起飞后坠毁在底特律大都会机场（NTSB，1988 年）。在第二起事故中，达美航空公司 1141 航班（一架 B-727）在无襟翼/无前缘缝翼起飞后不久从达拉斯-沃斯堡国际机场坠毁（NTSB，1989 年）。第三起事故中，全美航空 5050 号航班（一架 B-737 飞机）在拉瓜地亚机场冲出跑道，坠入邻近水域，原因是方向舵调整错误和其他几个问题（NTSB，1990b）。
辅助动力装置电池起火 日本航空波音 787-8，马萨诸塞州波士顿 2013 年 1 月 7 日
美国国家运输安全委员会。2014 年。辅助动力装置电池起火，日本航空波音 787-8，JA829J，马萨诸塞州波士顿，2013 年 1 月 7 日。NTSB/AIR-14/01。华盛顿特区。摘要：本报告讨论了 2013 年 1 月 7 日发生的一起事故，事故涉及一架停在马萨诸塞州波士顿爱德华·劳伦斯·洛根将军国际机场登机口的日本航空波音 787-8 JA8297，当时维修人员发现辅助动力装置电池盒盖冒出烟雾，并且电池盒前部的电连接器处有两个不同的火焰。当时飞机上没有乘客或机组人员，机上的维修或清洁人员均未受伤。安全问题涉及电池内部短路和一个或多个电池单元热失控的可能性、火灾、爆炸和易燃电解质泄漏；电池制造缺陷和电池制造过程的监督；大型锂离子电池的热管理；制造商在确定和证明安全评估中的关键假设时缺乏足够的指导；联邦航空管理局 (FAA) 认证工程师在型号认证过程中缺乏足够的指导以确保符合适用要求；787 增强型机载飞行记录器的飞行数据过时且音频记录质量差。安全建议已解决
问题解决/决策和意外事件处理程序：文献综述
航空业中有许多意外事件的例子，而且很多时候，飞行员没有对事件做出适当的反应，从而发生了事故。在一个案例中，一架比奇 95-B55 的飞行员对佐治亚州拉格兰奇交叉跑道上的牵引机和滑翔机感到惊讶，他做出了过度的控制输入反应。这导致随后的空气动力失速、失控和地面撞击，机上所有人员丧生（NTSB，2015 年）。不幸的是，牵引机和滑翔机飞行员都报告说，比奇飞行员的行动没有必要防止可察觉到的碰撞。由于意外事件而发生的事故还有很多，例如全美航空 1016 号航班、科尔根 3407 号航班和瑞士航空 111 号航班（NTSB，1995 年；NTSB，2010a；TSB，1998 年）。这些事件让业界了解到机组人员在压力和不确定性下调整计划和程序时所面临的困难，以及我们的整个行业如何让机组人员做好充分准备来应对这些挑战 (Dekker, 2001)。
问题解决/决策和意外事件程序：文献综述
航空业中有很多意外事件的例子，很多时候，飞行员没有对事件做出适当的反应，从而发生事故。在一个案例中，一架比奇 95-B55 的飞行员对佐治亚州拉格兰奇一条交叉跑道上的牵引机和滑翔机感到惊讶，他做出了过度的控制输入反应。这导致随后的空气动力失速、失控和地面撞击，机上所有人员遇难（NTSB，2015 年）。不幸的是，牵引机和滑翔机飞行员都报告说，比奇飞行员的行动没有必要防止可察觉的碰撞。还有很多其他事故/事件是由意外事件引起的，例如全美航空 1016 号航班、科尔根 3407 号航班和瑞士航空 111 号航班 (NTSB，1995 年；NTSB，2010a；TSB，1998 年)。这些事件让业界了解到机组人员在压力和不确定性下权衡调整计划和程序时面临的困难，以及我们整个行业如何让机组人员准备不足以应对这些挑战 (Dekker，2001 年)。
问题解决/决策和意外事件处理程序：文献综述
航空业中有许多意外事件的例子，而且很多时候，飞行员没有对事件做出适当的反应，从而发生了事故。在一个案例中，一架比奇 95-B55 的飞行员对佐治亚州拉格兰奇交叉跑道上的牵引机和滑翔机感到惊讶，他做出了过度的控制输入反应。这导致随后的空气动力失速、失控和地面撞击，机上所有人员丧生（NTSB，2015 年）。不幸的是，牵引机和滑翔机飞行员都报告说，比奇飞行员的行动没有必要防止可察觉到的碰撞。由于意外事件而发生的事故还有很多，例如全美航空 1016 号航班、科尔根 3407 号航班和瑞士航空 111 号航班（NTSB，1995 年；NTSB，2010a；TSB，1998 年）。这些事件让业界了解到机组人员在压力和不确定性下调整计划和程序时所面临的困难，以及我们的整个行业如何让机组人员做好充分准备来应对这些挑战 (Dekker, 2001)。
滑行道上滑行的飞机与等待点第二架静止的飞机相撞
2012 年 9 月，美国调查机构国家运输安全委员会 (NTSB) 根据 1993 年至 2012 年间调查的 12 起事故，向 FAA 和 EASA (21) 发出了两项安全建议 (20)。一架大型飞机的翼尖在滑行道上滑行时与另一架飞机或物体相撞。 NTSB 建议为所有大型飞机以及从驾驶舱不易看到翼尖的飞机安装摄像系统等防撞辅助设备，以帮助飞行员在滑行时确定翼尖路径。
南希·B·麦卡蒂国家运输安全委员会
Nancy B. McAtee 国家运输安全委员会 McAtee 女士自 1997 年起受雇于 NTSB。她是研究与工程办公室材料实验室部的火灾和爆炸专家/化学家。她的职责包括对所有模式进行火灾和爆炸调查、进行化学和组件故障分析以及就化学相关问题和测试提供咨询。她参与了国内外所有运输方式的众多火灾调查。她在 NTSB 的模式事故调查课程以及美国海岸警卫队的航空和海事事故调查课程以及陆军国民警卫队的事故调查课程中教授火灾和爆炸调查部分。McAtee 女士因其对 NTSB 任务的技术贡献而获得 2019 年 NTSB 的 John K. Lauber 博士科学与工程奖。McAtee 女士原籍爱达荷州法尔斯，1993 年在德克萨斯卫斯理大学获得化学学士学位。在德克萨斯卫斯理大学就读期间，她在沃斯堡（德克萨斯州）消防局纵火/拆弹小组完成了火灾调查实习。McAtee 女士于 1996 年在弗吉尼亚联邦大学获得刑事司法/法医科学硕士学位，主修火灾调查/痕迹证据。在弗吉尼亚联邦大学就读期间，她在亨利科县（弗吉尼亚州）消防局消防局办公室完成了火灾调查/检查实习。McAtee 女士已通过美国火灾调查员协会认证为火灾和爆炸调查员 20 多年。她还是国际纵火调查员协会、美国化学学会和 ASTM 国际协会的成员。
法律、发明家与人工智能
法律存在人工智能问题。法律体系一直拒绝承认人工智能 (AI) 不断进步的能力，导致了前后矛盾的法律结果。2018 年，一辆由 Uber 开发的 AI 系统驱动的自动驾驶汽车撞死了一名行人。1 美国国家运输安全委员会 (NTSB) 在调查结束后认定，Uber 的 AI 系统未能正确识别和预测行人的路径，导致车辆撞死行人。2 尽管 NTSB 得出了这样的结论，但 Uber 并未因死亡事件承担任何刑事责任。3 只有当时在车内负责监控的人类乘客被指控过失杀人。4 目前尚不清楚 Uber 是否会被追究民事责任，因为该公司在事故发生后两周内先发制人地与死者家属达成和解。5
南希·B·麦卡蒂国家运输安全委员会
南希·B·麦卡蒂 国家运输安全委员会 麦卡蒂女士自 1997 年起受雇于国家运输安全委员会。她是研究与工程办公室材料实验室部的火灾和爆炸专家/化学家。她的职责包括对所有模式进行火灾和爆炸调查、进行化学和部件故障分析以及就化学相关问题和测试提供咨询。她参与了国内外所有运输方式的多次火灾调查。她在国家运输安全委员会的模式事故调查课程以及美国海岸警卫队的航空和海上事故调查课程以及陆军国民警卫队的事故调查课程中教授火灾和爆炸调查部分。麦卡蒂女士因其对国家运输安全委员会任务的技术贡献而获得 2019 年国家运输安全委员会的约翰·K·劳伯博士科学与工程奖。 McAtee 女士原籍爱达荷州法尔斯，1993 年获得德克萨斯卫斯理大学化学学士学位。在德克萨斯卫斯理大学就读期间，她在沃斯堡（德克萨斯州）消防局纵火/拆弹小组完成了火灾调查实习。1996 年，McAtee 女士在弗吉尼亚联邦大学获得刑事司法/法医科学硕士学位，主修火灾调查/痕迹证据。在弗吉尼亚联邦大学就读期间，她在亨利科县（弗吉尼亚州）消防局消防局办公室完成了火灾调查/检查实习。McAtee 女士通过国家火灾调查员协会认证为火灾和爆炸调查员，已超过 20 年。她还是国际纵火调查员协会、美国化学学会和 ASTM 国际的成员。