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囊泡单胺转运蛋白2（VMAT2）抑制剂
药房医疗必要性指南，以确定计划福利的覆盖范围，并发布以更好地了解做出覆盖范围决策的基础。考虑到个别成员的医疗保健需求，该计划逐案做出覆盖范围的决定。药房医疗必要性指南是针对被选定的治疗类或药物制定的，但被证明在有限的，定义的患者或临床情况下有效。它们包括基于当前文献审查的简洁临床覆盖标准，与服务领域的医生进行咨询，这些医生是特定领域的医学专家，FDA和其他政府机构政策，以及国家认证组织通过的标准。该计划每年修改和更新药房医疗必要性指南，或者如果有新的证据提示需要修订的新证据，则更频繁地。对于自保计划，覆盖范围可能会因福利文件的条款而异。如果在药房医疗必要性指南与自保成员的福利文件之间存在差异，则福利文件的规定将管理。治疗提供者完全负责成员的医疗建议和治疗。使用本政策不是付款的保证，也不是对特定索赔的最终预测。索赔付款在服务之日，福利协调，转介/授权和利用管理指南以及遵守规划政策和程序和索赔编辑逻辑时，均由会员资格和福利。
代码列表个人PBC
在提供服务之前进行了哪些审查类型？提供服务之前进行了两种审查类型：事先授权和服务前审查。每种类型的审查都会在会员入院，住宿，其他服务或治疗过程（包括门诊程序和服务）之前确定该服务是否需要医疗服务。无论是作为事先授权还是职前授权进行审查，不需要医学上必要的服务。 •事先授权：会员合同需要事先授权/认证。 如果提供者在没有事先授权的医疗必要性审查的情况下执行服务或程序，具体取决于会员的福利计划，则将拒绝指控/索赔，或者将罚款。 •服务前审查：这是一项利用管理审查。 不需要合同的职前审查；但是，如果未获得有关医疗必需品的预先服务审查，我们将进行回顾性的医疗必要性审查。 如果提供者在没有服务前审查的情况下执行服务或程序，则会员或提供者可能必须支付全方位服务的费用。不需要医学上必要的服务。•事先授权：会员合同需要事先授权/认证。如果提供者在没有事先授权的医疗必要性审查的情况下执行服务或程序，具体取决于会员的福利计划，则将拒绝指控/索赔，或者将罚款。•服务前审查：这是一项利用管理审查。不需要合同的职前审查；但是，如果未获得有关医疗必需品的预先服务审查，我们将进行回顾性的医疗必要性审查。如果提供者在没有服务前审查的情况下执行服务或程序，则会员或提供者可能必须支付全方位服务的费用。
为付款人审核做准备和防御
0219-s骨关节的微创手术（错误）融合：医疗必要性和文档要求o门诊医院，门诊手术中心（ASC）和专业服务（ASC/非医师/非物理学家实践者） 15734年有必要单独的报销，因为皮瓣被认为包含乳房重建（19357-19364，19367-19369）或乳房假体（19340，19342）。o医师/非医师从业者（NPP）0207-脊髓刺激：医疗必要性和文档要求
已提出法案的财政分析师
25-0094 HB25-1002 医疗必要性判定保险范围众议院二读 Kristine McLaughlin kristine.mclaughlin@coleg.gov 303-866-4776
Premera (SEBB) | 预授权标准 | 2025 年 2 月
提供服务之前会进行哪些类型的审查？提供服务之前会进行两种类型的审查：事先授权和服务前审查。每种类型的审查都会确定会员入院、住院、接受其他服务或疗程（包括门诊手术和服务）之前该服务是否具有医疗必要性。非医疗必要性服务不在承保范围内，无论审查是作为事先授权还是服务前进行的。• 事先授权：会员的合同要求事先授权/认证。如果提供商在未进行事先授权医疗必要性审查的情况下执行服务或程序，则根据会员的福利计划，费用/索赔将被拒绝或将处以罚款。• 服务前审查：这是利用管理审查。服务前审查不是合同要求的；但是，如果没有获得医疗必要性的服务前审查，我们将进行回顾性医疗必要性审查。如果提供商在未进行服务前审查的情况下执行服务或程序，会员或提供商可能需要支付全额服务费用。