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World File Search SystemOnasemnogene
Zolgensma®（onasemnogene abeparvovec-xioi）
医师证明，将通过CHOP预期量表进行评估，以在以下时间表内建立基线功能评估†O对于Zolgensma给药时大于2个月大的患者，将在Zolgensma给药前两周内评估基线CHOP的评分；或O对于Zolgensma给药时不到或等于2个月大的患者，将在Zolgensma施用前两周或仅出于质量目的的两周内评估基线CHOP的预期评分，因此该信息不会被视为个人覆盖范围决策的一部分。Zolgensma在以下方面没有证明或医学上的必要性：•通过具有四个以上SMN2基因副本的新生儿筛查诊断的症状前患者的治疗；或•治疗有症状的晚期SMA超过2岁的SMA；或•没有5Q突变或缺失的SMA；或•SMA与伴随的SMN修改治疗的常规组合治疗适用的代码仅用于参考目的，以下程序和/或诊断代码列表，并且可能不包含在内。在本策略中列出代码并不意味着代码所描述的服务是涵盖或未覆盖的健康服务。卫生服务的福利覆盖范围由成员特定的福利计划文件和可能需要特定服务覆盖的适用法律确定。纳入代码并不意味着要偿还或保证索赔付款的任何权利。其他政策和准则可能适用。
Zolgensma（onasengene abeparvovec-xioi）
结合SMN1的损失，患者保留了第二个相似基因SMN2的可变数量，这些副本可产生降低的生存运动神经元（SMN）蛋白水平，而这对于正常运动神经元功能不足。4 SMN2的副本数量较高，通常与温和的疾病相关，但是这种相关性是相对的，而不是绝对的相关性。5Zolgensma®（Onasengene Abeparvovec-XIOI）是一种基于AAV9的重组基因疗法，旨在提供编码人类SMN蛋白的基因的副本。在人类案例研究中，静脉内（IV）Zolgensma®的给药导致SMN蛋白的细胞转导和表达。脊柱肌肉萎缩已根据症状严重程度和基因型分类为0-4，但是有了新的疗法（包括Nusinersen，Risdiplam和Onasemnogene abeparvovec-Xioi），表格已经变得更加多样化和分类以集中在功能或治疗响应上。脊柱肌肉萎缩的分类6
onasemnogene abeparvovec-xioi（zolgensma®）
覆盖期：每终身ICD-10：G12.0，G12.1（3）以下条件不需要事先授权/在所有要求Zolgensma®（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）的所有请求都必须进行临床审查，并获得临床审查并获得药物管理或要求付款之前的授权。（4）这种药物在以下状况中不是医学上不需要的：蓝盾的研究表明，临床证据不足以支持该药物的使用不适用于以下状况（健康和安全法规1367.21）：•Zolgensma对SMA患者进行4或更多的SMN副本的治疗，以确保对SMN2的批准进行批准，以证明对NOTICATIC coverage and Fornation Codecation and-frication and-F.第1367.21条，包括拟议指示的客观证据和安全性证据。请参阅提供商手册和用户指南以获取更多信息。（5）其他信息提供的方式：•静脉输注的悬浮液，作为一次性瓶提供。•根据处方信息，Zolgensma在包含2至9个小瓶的套件中提供，作为2个小瓶填充量的组合（5.5 mL或8.3 mL）。所有小瓶的名义浓度为2.0×10 13矢量
Zolgensma（Onasengene Abeparvovec-XIOI）临床...
This Policy applies to the following Fallon Health products: ☒ Medicare Advantage (Fallon Medicare Plus, Fallon Medicare Plus Central) ☒ MassHealth ACO ☒ NaviCare HMO SNP, NaviCare SCO ☒ PACE (Summit Eldercare PACE, Fallon Health Weinberg PACE) ☒ Community Care Zolgensma (onasemnogene abeparvovec-xioi) requires prior authorization by a Fallon Health Medical 导演。Zolgensma的事先授权（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）与成员的住院或门诊接触所需的任何先前授权分开。治疗医师必须提交事先授权请求和医疗记录文件，以支持法伦健康的医疗必要性。Medicare Advantage（Fallon Medicare Plus，Fallon Medicare Plus Central）Fallon Health符合CMS的国家承保范围确定（NCDS），Medicare承包商的本地保险确定（LCD），并在计划服务区域中具有索赔的管辖权，以及适用的Medicare法规和规定，在对医疗保险优势确定医疗保险时的适用法规和规定。如果在适用的Medicare法规，法规，NCDS或LCD中未完全确定覆盖标准时，Fallon Health可能会在第422.101（b）（6）（i）和（II）条所述的特定情况下创建内部覆盖标准。Medicare法规和法规没有Zolgensma的覆盖标准（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）。Medicare没有用于Zolgensma的NCD（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）。国家政府服务部门没有Zolgensma的LCD或LCA（MCD Search 04/16/2024）。Zolgensma的覆盖范围标准（Onasemnogene Abeparvovec-XIOI）并未完全由Medicare确定，因此，该计划的临床覆盖标准适用。MassHealth Aco Fallon Health遵循Masshealth在为MassHealth成员确定医疗必要性时发布的医疗必需指南/覆盖标准。MassHealth药物清单具有Zolgensma（Onasemnogene Abeparvovec- XIOI）的覆盖标准。原始生效日期：05/2018。上次修订日期：03/2024（Masshealth药物清单搜索04/16/2024），因此该计划的标准不适用。
主题：Onasemnogene Abeparvovec（Zolgensma）
第一种FDA批准的SMA治疗疗法是反义寡核苷酸的Nusinersen（Sprinraza）。它每4个月被用作鞘内输注。Zolgensma（Onasengene Abeparvovec-XIOI）是一种基于腺相关病毒载体的基因疗法，于2019年5月被批准用于治疗SMN1基因中具有双重性突变的SMA年龄小于2岁的儿科患者。它是通过诱导运动神经元和周围组织中SMN表达的单个一次性输注来给药。尚未评估重复给药的安全性和功效，也没有用于晚期SMA患者（例如，四肢完全麻痹，永久性呼吸机依赖性）。通过基因检测证实的1型SMA的个体（n = 15）证实的1型患者的1阶段开放标签研究（NCT02122952）评估了Zolgensma的安全性和功效。如果参与者年龄少于9个月，则包括参与者，有2份SMN2副本，并在6个月之前出现了症状（通过临床评估，运动技能延迟，头部控制效果不佳，头部控制效果不佳，肩部姿势和关节的过度运动）。那些需要侵入性呼吸机支撑或可以在不创侵入性呼吸机支持（BIPAP）上进行不到16个小时的人被排除在外。参与者根据Zogensma的剂量入学了两个人群。队列1（低剂量，n = 3）接受了6.7 x 10 13 vg/kg剂量，而队列2（高剂量，n = 12）接受了2.0 x 10 14 Vg/kg剂量。
对脊髓肌萎缩症患者体重≤17kg且≤24个月大的患者的骨nasegene abeparvovec的安全性和耐受性：
关键纳入标准•基于基因突变分析的症状SMA诊断，双重SMN1突变（缺失或点突变）和任何数量SMN2基因的副本•治疗时的年龄≤24个月•重量≤17kg筛选时访问时访问或批准的药物均可进行批准的药物，•纽约批准的药物/牢固的纽约，键/牢记的键abeparvovec在筛查前的四个星期内使用或先前使用任何AAV9基因疗法•抽吸史或吸气迹象（例如，食物的咳嗽或溅射）在筛查前的四个星期内在筛选前15天内
注射疫苗和其他医生开的药物
Aducanumab-avwa (Aduhelm) .............................................................................................. 12 Botulinum Toxin ............................................................................................................... 13 Brexanolone (Zulresso) ..................................................................................................... 14 Buprenorphine .................................................................................................................. 14 Casimersen (Amondys 45) ................................................................................................ 15 Crizanlizumab-tmca (Adakveo) .............................................................................................. 15 Eptinezumab-jjmr (Vyepti) ........................................................................................................ 15 Eteplirsen (Exondys 51) ..................................................................................................... 16 Evinacumab-dgnb (Evkeeza) ............................................................................................ 16 Golodirsen (Vyondys 53) .................................................................................................. 17 Histrelin Implant (Supprelin LA) ....................................................................................... 17 Histrelin Implant (Vantas) .................................................................................................. 17 Joint Injections ................................................................................................................ 18 醋酸亮丙瑞林 (Fensolvi) ...................................................................................................... 18 Nusinersen (Spinraza) ........................................................................................................ 18 Onasemnogene Abeparvovec-xioi (Zolgensma) ...................................................................... 19 聚乙二醇四乙酸 (Krystexxa) ...................................................................................................... 20 Romoszumab-aqqg (Evenity) ...................................................................................................... 21 维生素 B12 注射剂 ...................................................................................................................... 21
Nusinersen（Spinraza）
•神经科医生的处方•患者对5q-独生体隐性隐性脊柱肌肉萎缩（SMA）的诊断为SMN1基因中的双重缺失或突变•患者患者具有2至4份SMN2基因的副本•患者没有使用SMA治疗的治疗方法。 （ZOLGENSMA）或其他用于SMA的基因疗法•患者可以无永久的入侵通气或气管造口术呼吸*•患者每天醒来时可以呼吸而无需入侵或非侵入性通风，在每天醒来期间，患者•KAISER永久性咨询的持续咨询及其在使用中，并在进行持续的医疗疗法（继续使用）。治疗期间每12个月进行一次审查）。在以下情况下建议中断：
NSD602-005.05
两种药物均已批准遵守PAS协议。鉴于这两种药物均已获得SMC批准并符合更新的UO定义，因此公元前将两种产品都包括在UO风险共享安排中。onasengene abeparvovec（Zolgensma）用于治疗SMA患者的治疗。基因疗法是基于成本的，并确保用于SMA的高成本药物的资金流量。risdiplam（evrysdi）用于治疗SMA的 SMC在2022年接受使用。 该药物是以成本为基础的，以确保用于SMA的高COS药物的公平资金流。 avallucosidase alfa（Nexviadyme）用于治疗庞贝疾病，SMC在2023年批准。 该药物已被添加到IMD风险共享中，因为它是药物藻糖苷酶AlfA（肌酶）的治疗替代品，该抗葡萄糖酶α（肌酶）已经分享了风险。SMC在2022年接受使用。该药物是以成本为基础的，以确保用于SMA的高COS药物的公平资金流。avallucosidase alfa（Nexviadyme）用于治疗庞贝疾病，SMC在2023年批准。该药物已被添加到IMD风险共享中，因为它是药物藻糖苷酶AlfA（肌酶）的治疗替代品，该抗葡萄糖酶α（肌酶）已经分享了风险。