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Orencia 皮下注射事先授权政策
多关节炎。3 对于具有风险因素和高风险关节（例如颈椎、腕关节或髋关节）、高疾病活动度和/或被判定为具有致残性关节损伤高风险的患者，可考虑使用生物制剂进行初始治疗。对于尽管使用非甾体抗炎药但仍患有活动性骶髂关节炎或肌腱炎的患者，建议使用肿瘤坏死因子抑制剂 (TNFi)。• 银屑病关节炎：ACR (2018) 指南建议，对于未经治疗的银屑病关节炎患者和之前接受过口服治疗的患者，TNFi 优于其他生物制剂。4 但是，对于复发性或严重感染的患者，可能考虑使用 Orencia 优于其他生物制剂。政策声明 建议事先授权 Orencia 皮下注射的处方福利覆盖范围。所有批准均在以下持续时间内提供。如果批准以月为单位授权，则 1 个月等于 30 天。由于对接受 Orencia 治疗的患者进行评估和诊断以及对不良事件和长期疗效进行监测需要专业技能，因此初步批准要求 Orencia 皮下注射剂必须由专门治疗该病症的医生开具处方或与其协商。
Orencia®（阿巴西普）注射药物预先认证请求
所要求的药物是否与钙调磷酸酶抑制剂（例如环孢菌素、他克莫司）和甲氨蝶呤联合使用？是 否 仅适用于 2 岁至 6 岁以下：请注明移植前一天的处方剂量：mg 移植前一天的处方剂量是否超过 15 mg/kg？是 否 请注明移植后第 5、14 和 28 天的剂量：mg 移植后第 5、14 和 28 天的处方剂量是否超过 12 mg/kg？是 否 仅适用于 6 岁或以上：请注明移植前一天的处方剂量：mg 移植前一天的处方剂量是否超过 10 mg/kg（最大 1000 mg）？是 否 请注明移植后第 5、14 和 28 天的剂量：mg 银屑病关节炎
Orencia（皮下）CCRD 事先授权表
所需药物： Orencia 50mg/0.4ml 注射器 Orencia 87.5mg/0.7ml 注射器 Orencia 125mg/ml 注射器 Orencia ClickJect 125mg/ml 自动注射器 剂量和数量： 治疗持续时间： J-Code： 给药频率： ICD10： 您患者目前的体重是多少？ 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Orencia 药物样品治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗（如果继续治疗） 您的患者对该药物治疗反应良好吗（例如改善或缓解）？是 否（如果否） 请为继续使用 Orencia 提供临床支持：请提供您的患者接受 Orencia 的日期：除了请求的药物外，其他生物药物包括 Actemra、Cimzia、Cosentyx、Enbrel、Entyvio、Humira、Ilumya、Inflectra、Kevzara、Kineret、Olumiant、Otezla、Remicade、Renflexis、Rinvoq、Rituxan、 Siliq、Simponi/Simponi Aria、Stelara、Taltz、Tremfya、Tysabri 和 Xeljanz/Xeljanz XR。以下哪一项最能描述您患者的情况？
Cimzia® (Certolizumab Pegol) – 商业医疗福利药物政策
对于初始治疗，需要满足以下所有条件： o 诊断为中度至重度活动性类风湿性关节炎；并且 o 以下情况之一： 对一种非生物抗风湿药物 (DMARD) [例如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹] 最大剂量 3 个月试验失败且不耐受的病史，除非出现禁忌症或临床上显着的不良反应；或 患者之前曾接受过 FDA 批准用于治疗类风湿性关节炎的靶向免疫调节剂治疗 [例如 Enbrel (依那西普)、Simponi (戈利木单抗)、Orencia (阿巴西普)、阿达木单抗、Xeljanz (托法替尼)、Olumiant (巴瑞替尼)、Rinvoq (upadacitinib)]；或 患者目前正在使用 Cimzia，并且 o 根据美国 FDA 标示的 RA 剂量开始和滴定 Cimzia；并且 o 患者未同时接受 Cimzia 与靶向免疫调节剂 [例如 Enbrel（依那西普）、Simponi（戈利木单抗）、Orencia（阿巴西普）、阿达木单抗、Xeljanz（托法替尼）、Olumiant（巴瑞替尼）、Rinvoq（乌帕替尼）] 的联合治疗；并且 o 由风湿病专家开具处方或咨询风湿病专家；并且 o 初始授权有效期为 12 个月
2024 年事先授权 (PA) 标准
其他标准 RA 初步 — 如果患者符合以下条件之一（A 或 B），则批准：A）患者过去曾尝试过以下两种药物：Enbrel、首选的阿达木单抗产品、Orencia、Rinvoq 或 Xeljanz/XR（注意：如果患者不满足此要求，之前使用以下药物的试验将计入满足尝试两次的要求：Cimzia、英夫利昔单抗、戈利木单抗 SC/IV 或非首选的阿达木单抗产品也算数。多种阿达木单抗产品的试验算作一种产品）。或 B) 患者患有心力衰竭或之前接受过治疗的淋巴增生性疾病。PJIA，初步 — 如果患者符合以下条件之一（A 或 B），则批准：A) 患者过去曾尝试过以下两种药物：Enbrel、Orencia、Rinvoq、Xeljanz 或首选的阿达木单抗产品。 （注意：如果患者不满足此要求，之前使用药物英夫利昔单抗或非首选阿达木单抗产品的试验将计入满足两次尝试要求。多种阿达木单抗产品的试验计为一次
轴向脊椎关节炎剂（PDF）
所有当前和将来的剂量表格都将需要 m aual g uidelines。 下表1中定义了所有药物特异性标准，包括每种药物的药物特异性指示，年龄和十二个。 abatacet（Orencia®Adamummb（Humira®T，Amjevita™，Cyltezo®，Haslimoz，Hyrimoz®，Dacio®，Dacio®，Simlandi®，Yunet®th（Olumian®）（Olumian®）Certolizumab（Cimzia®Etanercept（cimzia®Etanercept） （Remicade®，Avsola®，Inffecttra®，Renflexan（Rituxis®）Ruxience®，Truxim®）Sarimpion（Kevzara®Tocilizumab（Actemra®，Tofidence™，Tyenne®）Tofacitinib（Xeljanz®，Xeljanz®，Xeljanz Xr）m aual g uidelines。下表1中定义了所有药物特异性标准，包括每种药物的药物特异性指示，年龄和十二个。abatacet（Orencia®Adamummb（Humira®T，Amjevita™，Cyltezo®，Haslimoz，Hyrimoz®，Dacio®，Dacio®，Simlandi®，Yunet®th（Olumian®）（Olumian®）Certolizumab（Cimzia®Etanercept（cimzia®Etanercept） （Remicade®，Avsola®，Inffecttra®，Renflexan（Rituxis®）Ruxience®，Truxim®）Sarimpion（Kevzara®Tocilizumab（Actemra®，Tofidence™，Tyenne®）Tofacitinib（Xeljanz®，Xeljanz®，Xeljanz Xr）
COVID-19疫苗信息助推器（第三张）...
- 甲氨蝶呤 - 细胞感（霉酚酸盐）。环孢菌素，克莫司 - 所有生物制剂（例如Remicade, Simponi, Orencia, Cimzia, Enbrel, Humira, Actemra, Cosentyx, Taltz, Stelara, Benlysta, Xeljanz, Rinvoq, Olumiant) - Rituxan (talk to your provider about the timing of the booster) - Plaquenil (hydroxychloroquine) does NOT need to be stopped - Try to avoid促进酚和促进酚前24小时
COVID-19疫苗信息
- 甲氨蝶呤 - 细胞感（霉酚酸盐）。环孢菌素，克莫司 - 所有生物制剂（例如Remicade, Simponi, Orencia, Cimzia, Enbrel, Humira, Actemra, Cosentyx, Taltz, Stelara, Benlysta, Xeljanz, Rinvoq, Olumiant) - Rituxan (talk to your provider about the timing of the booster) - Plaquenil (hydroxychloroquine) does NOT need to be stopped - Try to avoid促进酚和促进酚前24小时
Zeposia® (ozanimod) - 事先授权/通知
(2) 患者未接受 Zeposia 与靶向免疫调节剂的联合治疗 [例如 Enbrel (依那西普)、Cimzia (certolizumab)、Simponi (golimumab)、Orencia (abatacept)、阿达木单抗、Xeljanz (tofacitinib)、Olumiant (baricitinib)、Rinvoq (upadacitinib)、Stelara (ustekinumab)、Skyrizi (risankizumab)] 授权将颁发 12 个月。可能适用州授权。任何联邦监管要求和会员特定福利计划覆盖范围也可能影响覆盖标准。其他政策和利用管理计划可能适用。3.其他临床规则：
Stelara®（Ustekinumab）– 商业医疗福利药物政策
以下之一： o 对于初始治疗，需要满足以下所有条件： Stelara 将以单次静脉诱导剂量给药；并且 Stelara 诱导剂量符合美国食品药品管理局批准的克罗恩病标签剂量；并且 患者未将 Stelara 与靶向免疫调节剂 [例如 Enbrel（依那西普）、Cimzia（赛妥珠单抗）、Simponi（戈利木单抗）、Orencia（阿巴西普）、阿达木单抗、Xeljanz（托法替尼）、Olumiant（巴瑞替尼）、Rinvoq（upadacitinib）、Stelara（乌司他丁）、Skyrizi（risankizumab）] 16 联合使用；并且 授权仅限一次诱导剂量。 o 对于继续治疗，需要满足以下所有条件： 证明有积极的临床反应； 处方人员证明患者或护理人员无法接受培训或身体上无法使用 FDA 标明可自行给药的 Stelara；处方人员必须提交解释； Stelara 应在初次静脉注射 8 周后进行皮下给药； Stelara 持续给药符合美国食品药品监督管理局批准的克罗恩病标签剂量； 患者未将 Stelara 与靶向免疫调节剂联合使用[例如 Enbrel（依那西普）、Cimzia（赛妥珠单抗）、Simponi（戈利木单抗）、Orencia（阿巴西普）、阿达木单抗、Xeljanz（托法替尼）、Olumiant（巴瑞替尼）、Rinvoq（upadacitinib）、Skyrizi（risankizumab）] 16； 授权期限不超过 12 个月。当满足以下所有条件时，Stelara 对于治疗克罗恩氏病具有医学必要性：