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药房服务
• 用于治疗哮喘的眼药水、阴道治疗药、耳药水或吸入剂； • 通过敏感性测试或产品信息确定为诊断唯一可选用的抗生素产品； • 胰岛素； • 用于治疗血友病家庭治疗的浓缩冷沉淀； • 用于孕妇产前护理的处方维生素； • 用于治疗肾功能不全且经处方人员确定为医学必需的骨化三醇； • 用于呼吸或吸入疗法给药的处方药医学必需的储雾罐（如 Aerochamber 和 InspirEase）和溶液； • 用于本章所涵盖药物给药的注射器和针头； • 糖尿病患者的尿液和血液检测项目，但耐用医疗设备福利所涵盖的血糖仪除外。有关承保标准，请参阅 DMEPOS 手册； • 所有其他处方药和生物制剂，但本手册“不涵盖的产品或服务”部分列出的项目除外；和 • 药房和治疗学 (P&T) 委员会建议承保并获南达科他州医疗补助计划承保的非处方药。 340B 药品 通过 340B 计划获得并由承保实体分发的药品不予承保。这包括从承保实体的合同药房或内部药房分发的药品和
药房通讯
1。氯己定局部解决方案（4％） - 作为常规配方项目2。共同疫苗 - 作为常规配方项目3。Tapentadol Tab（ir） - 作为常规配方项目4。硫酸吗啡硫酸盐ING（免费防腐剂） - 作为常规配方项目5。palbociclib选项卡 - 受费用限制（仅在第四阶段转移性乳腺癌中）6。brentuximab ind.-受费用限制（3个贫困插槽/年）7。venetoclax ind。- 受费用限制（6个贫困周期/年）8。azacitidine ind。- 受费用限制（6个贫困周期/年）9。Carbocisteine Tab/ syp - 作为常规配方项目10。 div>bode鼠 /福特塞罗吸入器。- 作为常规配方项目11。rocuronium inj。- 作为常规配方项目12。Vortioxetine选项卡 - 受服务的限制（仅精神科医生）13。Venlafaxine Tab/CAP - 受服务限制（仅精神科医生）14。Aripiprazole选项卡 - 受服务的限制（仅精神科医生）15。lurasidone选项卡 - 受服务的限制（仅精神科医生）16。pembrolizumab ind-受费用限制17。Blinatumomab ind。- 成本限制18。紫杉醇（粉白蛋白） - 受费用限制19。Ribociclib Tab 200mg-受费用限制20。molnupiravir帽。- 作为常规配方项目（受ID限制）
