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路易斯安那州的医疗补助管理护理质量战略
路易斯安那州的 Medicaid 管理式医疗计划负责为 Medicaid 参保者提供高质量、创新且具有成本效益的医疗保健。在三重目标的指导下，路易斯安那州卫生部 (LDH) 与参保者、医疗服务提供者和健康计划合作，继续构建 Medicaid 管理式医疗服务提供系统，以改善人群健康（更好的健康）、增强个人护理体验（更好的护理）并有效管理护理成本（更低的成本）。更具体地说，该部门的 Medicaid 管理式医疗目标包括： 推进循证实践、高价值护理和卓越服务； 支持路易斯安那州的创新和持续质量改进 (CQI) 文化； 确保参保者能够随时获得护理，包括通过家庭医疗和远程医疗等创新方式； 改善参保者的健康状况； 减少提供者和护理环境之间的分散性，增加整合，特别是对于有行为健康需求的参保者； 使用由卫生信息技术支持的人口健康方法，促进健康公平并解决健康社会决定因素 (SDOH)； 减少供应商和参保者的复杂性和管理负担； 协调财务激励措施并建立共享能力，通过数据和协作提高医疗质量；以及 最大限度地减少浪费性支出、不必要的使用和欺诈。如今，路易斯安那州医疗补助计划服务于 180 多万路易斯安那州居民，约占该州人口的 39%。六 (6) 个全州管理式医疗组织 (MCO)、一 (1) 个行为健康预付住院医疗计划 (PIHP) 和两 (2) 个牙科预付门诊医疗计划 (PAHP) 为路易斯安那州 90% 以上的医疗补助人口支付医疗服务费用，包括自 2016 年 7 月医疗补助扩展生效以来的 481,000 多名新成年人。这些管理式医疗实体 (MCO) 支付路易斯安那州医疗补助州计划、州法规和行政规则、医疗补助政策和程序手册中包含的医疗补助福利和服务。此外，这些 MCO 还提供指定的增值医疗补助福利和服务。路易斯安那州 MCO 的认证信息发布在医疗补助质量计划网站上，可通过 https://ldh.la.gov/index.cfm/subhome/47 访问。路易斯安那州 PIHP 的认证信息已发布在行为健康协调护理系统 (CSoC) 网站上，可通过 https://ldh.la.gov/index.cfm/page/1342 访问。路易斯安那州 PAHP 的认证信息已发布在牙科服务网站上，可通过 https://ldh.la.gov/index.cfm/page/2067 或直接通过 https://ldh.la.gov/assets/docs/BayouHealth/Dental/DBPM_Accreditation_Web_Posting_11.3.22.pdf 访问。2012 年 2 月 1 日，路易斯安那州卫生部 (LDH) 过渡了近 900 名000 名 Medicaid 参保者从该州已有 45 年历史的按服务收费 (FFS) 计划转变为 Medicaid 管理式医疗模式。根据指定的地理服务区域分阶段推出，全州范围推出
量身定制护理管理提供商手册 2024 年 6 月 18 日
随着北卡罗来纳州将其 Medicaid 和 NC Health Choice 计划从以按服务收费为主的交付系统转变为管理式医疗，北卡罗来纳州卫生与公众服务部（以下简称“部门”）致力于通过护理管理建立强大而有效的模型来管理受益人的全面需求。量身定制的护理管理是北卡罗来纳州专门针对行为健康问题（包括心理健康和物质使用障碍）、智力/发育障碍 (I/DD) 或创伤性脑损伤 (TBI) 的个人的护理管理模式。该模式适用于所有符合资格标准的 NC Medicaid 受益人，除非他们正在接受重复服务。所有参加行为健康和智力/发育障碍量身定制计划（量身定制计划）的成员均被视为有资格享受量身定制的护理管理。1 此外，符合该模式资格标准的 NC Medicaid Direct 参保个人有机会通过其当地管理实体/管理式医疗组织 (LME/MCO) 获得定制护理管理，该组织通过名为预付住院健康计划 (PIHP) 的健康计划为 NC Medicaid Direct 参保人员提供行为健康和 I/DD 服务。
质量战略 2025–2027 - DHCFP (nv.gov) - 内华达州
根据《联邦法规》第 42 条 (42 CFR) §438.340(a) 和 42 CFR §457.1240(e) 以及医疗补助和儿童健康保险计划 (CHIP) 管理式医疗质量策略工具包 1-1（质量策略工具包），医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 要求与管理式医疗组织 (MCO)、预付住院医疗计划 (PIHP)、预付门诊医疗计划 (PAHP) 和某些初级保健病例管理 (PCCM) 实体签约的州医疗补助和 CHIP 机构制定并维护 Medicaid 和 CHIP 质量策略，以评估和提高管理式医疗实体 (MCE) 提供的医疗保健和服务的质量。内华达州卫生与公众服务部 (DHHS) 医疗保健融资和政策司 (DHCFP) 负责管理和监督内华达州医疗补助管理式医疗计划，该计划为居住在克拉克县和瓦肖县的会员提供医疗补助和儿童健康保险计划 (CHIP)（称为内华达州体检）福利。1-2 与 DHCFP 的使命一致，书面质量策略是基础性管理式医疗工具，它阐明了管理式医疗的优先事项，包括改善医疗服务质量的目标和目的。
肯塔基州医疗补助服务部质量和人口卫生财政年度2023年全面评估摘要
本报告介绍了肯塔基州医疗补助托管计划（MMC）计划的责任策略，监视机制和合规性评估系统的全面评估和进度摘要。授权对州MMC计划的立法和法规包括《社会保障法》（SSA）部分（§）1915 1和§1932（a），第2条《 1997年平衡预算法》（BBA），第3条和第42条联邦法规守则（CFR）第438部分 - 托管护理。4在2020年11月，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发表了《医疗补助和儿童健康保险计划（CHIP）托管医疗保健最终规则》第5条规则5，该规则现代化了MMC法规，以现代化的MMC法规，以反映托管护理交付系统的使用变化，并寻求将Medicaid规则与其他健康保险计划相关，以实现竞争者的企业，以实现现代化的责任，以实现现代化的管理者，并实现了现代化的责任，并实现了现代化的责任，并试图将有价值的人提供帮助。根据联邦法规（标题42CFR§438.340et Seq。），所有与托管护理组织（MCO）或预付费住院健康计划（PIHP）合同的所有州都必须制定一项书面策略，以评估和改善提供给医疗补助人员提供的托管护理服务的质量。肯塔基州的第一个质量策略于2012年9月发布，并包括联邦法规要求的计划描述。随着最终规则的出现，联邦公报中的CMS概述了国家质量策略的新指南。7在DMS网站上发布，肯塔基州的2019年质量策略确定了五个计划目标：目标1。7在DMS网站上发布，肯塔基州的2019年质量策略确定了五个计划目标：目标1。肯塔基州医疗补助服务部（DMS）起草了更新的策略，名为评估和改善医疗补助托管服务质量的策略，并于2019年7月日期。减轻了药物使用障碍（SUD）的负担，并吸引入学者以改善行为健康（BH）
密苏里州计划修正案 (SPA) #: 22-0010
第 9 页 州：密苏里州 引文 1.4 州医疗护理咨询委员会 42 CFR 431.12(b) 医疗补助机构主任有一个咨询委员会，负责根据 42 CFR 431.12 建立并满足其所有要求，负责卫生和医疗护理服务。42 CFR 438.104 _X__ 州招收 MCO、PIHP、PAHP 和/或 PCCM 计划的参与者。州保证在营销材料审查中遵守 42 CFR 438.104(c)。部落协商对于直接影响其组织或美洲原住民登记者的变更，密苏里州将向密苏里州内所有联邦认可的部落、印第安人健康计划和城市印第安人组织 (UIO) 发送电子通知，通知内容涉及所有 Medicaid 和 CHIP 计划，内容涉及州计划修正案、豁免请求和示范项目提案，提交给 CMS 之前，以便部落/UIO 领导人提供反馈。通知将描述州计划修正案、豁免请求或示范项目提案的目的、对 UIO 或美洲原住民登记者的预期影响，并提供有关提供意见的流程的信息。通知将提供 30 天的审查和意见期限。对于州确定不会直接影响 UIO 或美洲原住民登记者的变更，州仍将提供电子邮件通知。电子邮件将通知 UIO 预计不会产生直接影响，但仍欢迎（但不是强制要求）审查提案和意见。当需要向 CMS 提交州计划修正案、豁免请求或项目提案，而这些提案将对 UIO 或美洲原住民登记者产生直接影响，且通知时间少于 30 天时，州政府将通过电话和后续电子通知通知 UIO。该通知将包括州计划修正案、豁免请求或示范项目提案的描述。它将提供至少 7 天的时间来审查和提交意见。
外部质量评审年度技术报告
报告目的 1997 年《平衡预算法案》 (BBA) 规定，与管理式医疗组织 (MCO) 签约的州政府机构需每年进行一次外部独立审查，以审查州政府机构与管理式医疗组织 (MCO) 之间签约合同中所包含服务的质量结果、及时性和可及性。《联邦法规》 (CFR) 第 42 篇第 (§) 438.350 节外部质量审查 (a) 至 (f) 规定了签约 MCO 年度外部质量审查 (EQR) 的要求。州政府需要与外部质量审查组织 (EQRO) 签约，为每个签约 MCO 进行年度 EQR。州政府还必须确保 EQRO 拥有足够的信息来进行此项审查，这些信息是从 EQR 相关活动中获得的，并且提供给 EQRO 的信息是通过符合医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 制定的协议的方法获得的。与 EQR 相关的质量在第 42 CFR § 438.320 定义中定义为“MCO、PIHP、1 PAHP、2 或 PCCM 3 实体通过以下方式增加其参保者实现预期健康结果的可能性的程度：(1) 其结构和运营特征。(2) 提供与当前专业、循证知识一致的健康服务。(3) 旨在提高绩效的干预措施。”为遵守第 42 CFR § 438.364 外部审查结果 (a) 至 (d) 和第 42 CFR § 438.358 与外部质量审查相关的活动，宾夕法尼亚州 (PA) 人类服务部 (DHS) 与 EQRO IPRO 签订合同，为签约提供该州医疗补助和儿童健康保险计划 (CHIP) 服务的管理式医疗组织开展 2023 联邦财政年度 (FFY) EQR 活动。本报告介绍了这些 EQR 活动的总体结果和 MCO 级结果。第 42 CFR § 438.364 条外部审查结果 (a) 至 (d) 要求将年度 EQR 总结为一份详细的技术报告，该报告汇总、分析和评估 MCO 向 Medicaid 和 CHIP 受助人提供的医疗服务的质量、及时性和可及性信息。该报告还必须包含对每个 MCO 在医疗质量、及时性和可及性方面的优势和劣势的评估，并提出改进建议。