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事先授权标准 Benlysta® (Belimumab)
Benlysta 适用于治疗正在接受标准疗法的患有活动性自身抗体阳性系统性红斑狼疮 (SLE) 的成人和 5 岁以上儿童，或治疗正在接受标准疗法的患有活动性狼疮性肾炎的成人和 5 岁以上儿童。如果满足以下标准，Benlysta 的预先授权请求可能会获得批准：1. 有记录的活动性系统性红斑狼疮 (SLE) 或狼疮性肾炎的诊断；并且 2. 患者自身抗体（抗核抗体（ANA）和抗双链 DNA（抗 dsDNA））呈阳性；并且 3. 患者必须在 FDA 标签和适应症建议的年龄范围内；并且 4. 由风湿病学家或肾病学家开具处方或与其会诊；并且 5. 对于 SLE ：患者对以下至少两种药物反应不足或不耐受：非甾体抗炎药（NSAIDS）、羟氯喹、皮质类固醇、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢菌素或霉酚酸酯；并且 6. 对于 LN：患者对标准疗法反应不足，包括皮质类固醇和环磷酰胺、霉酚酸酯或硫唑嘌呤。初步批准将授予 3 个月。注意：不建议严重活动性狼疮性肾炎、严重活动性CNS 狼疮，或与其他生物制剂（包括 B 细胞靶向疗法）联合使用。应避免使用 Benlysta，不建议在这些情况下使用。治疗继续标准：必须提交临床文件，证明疾病活动稳定/减少或皮质类固醇剂量减少。
事先授权信息和药品清单
以下是 Serve You Rx 管理的门诊处方药福利计划中可能需要获得事先授权的药物清单。要确认此处列出的药物是否需要获得事先授权，请致电 800-759-3203。事先授权是针对某些药物的限制。在治疗开始时以及此后定期可能需要获得事先授权，以确认处方药使用的持续必要性和适当性。在开始治疗时，事先授权要求处方者向 Serve You Rx 提交支持性临床文件，确认预期用途是适当且非实验性的。在重新授权流程下，例如对于已过期的事先授权，处方者通常必须证明临床改善并在必要时提供其他文件以支持继续治疗。其他计划特定的排除和例外情况可能适用。提供商可以通过以下方式向 Serve You Rx 提交事先授权请求：• 电子邮件：PriorAuthorizations@ServeYouRx.com • 传真：800-480-4840 • 电话：800-759-3203 • ePA：Surescripts 门户有关事先授权的更多信息，包括计划特定的申诉信息，请致电 Serve You Rx 客户服务部 800-759-3203。虽然此处未列出，但大多数肿瘤药物也需要事先授权。列表可能会发生变化
rystiggo ccrd事先授权表格
纯眼（I类）轻度概括（II类）中等广义（III类）严重普遍性（IV类）插管/肌无力危机（V级）未知（如果GMG，初始治疗）患者是否具有疗法的日常生活（MG-ADL）分数（MG-ADL）的3或较高分数，则是非 - 巨型（MG-ADL）的症状（非 - 巨型）症状？是否（如果GMG，初始疗法）患者是否有证据表明重症肌无力的症状尚未解决？注意：未解决的症状的例子包括吞咽困难，呼吸困难或功能障碍，导致停止体育活动（例如，双视，谈话，流动性损害）。是否（如果GMG，初始治疗）患者当前接受了吡啶斯汀类药物，或者患者过去是否接受过吡啶斯汀类？是否（如果当前未接收/已收到吡啶斯蒂格敏），覆盖的替代方案是吡啶斯蒂格敏。如果您的患者尝试过这种药物，请提供药物强度，服用日期，持续多长时间，以及记录的结果是服用该药物的原因，包括患者所经历的任何不耐受或不良反应。如果您的患者没有尝试过这种药物，请提供详细信息，为什么您的患者无法尝试这种选择。
狼疮 - Lupkynis事先授权政策
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Igna n nation f ormulary c超老化：o verview lupkynis是一种钙调神经蛋白抑制剂免疫抑制剂，结合了背景免疫抑制治疗方案，用于治疗成人活性狼疮肾炎。1 Lupkynis的安全性和功效尚未与环磷酰胺结合使用，不建议使用这种组合。欧洲反对风湿病联盟（EULAR）SLE指南（2023）建议所有患者建议羟氯喹，除非禁忌。2取决于器官受累的类型和严重程度，可以使用糖皮质激素，但应最小化或撤回给药。甲氨蝶呤，甲二酸酯，霉酚酸盐和/或生物学剂（benlysta®[BelimimerAb静脉注射或皮下注射]，Saphnelo®[Anifrolumab-fnia infnia Intenoins Infusion]应在对不反应的患者中对HydroxyChloreChiloChiloChiloChilociane响应。eular还指出生物学剂（Benlysta，Saphnelo）也应被视为用于治疗活性皮肤病的二线治疗。患有活性增生性狼疮肾炎的患者也应考虑与生物学剂的联合治疗
事先授权标准更新：Semaglutide
食品药品监督管理局已批准一种患有超重或肥胖症并且患有心脏病或血管受损（血管疾病）的人，称为Semaglutide（或Wegovy®）。对超重或肥胖，心脏病或血管疾病的45岁以上的人进行了研究。在服用Semaglutide约3年的人中，有6.5％的人患有心脏病，中风或死亡，而没有服用Semaglutide的人中有8％。semaglutide尚未在患有心脏病的年轻人中进行研究，但研究表明，患有心脏病的年轻人患心脏病，中风或死亡的风险很高。 Several health organizations recommend treatment for overweight or obesity in people with heart or vascular disease to decrease their risk for heart attack, stroke or death.他们建议饮食，运动和诸如Semaglutide之类的药物。 Semaglutide is not covered under the Oregon Health Plan fee-for-service program in people between 21 and 45 years old with overweight or obesity and heart or vascular disease.建议对这些人的semaglutide覆盖范围，因为他们的心脏病反复发作，中风或死亡的风险增加。结论：
先前接触过非甾体抗炎药...
背景：最近有研究发现非甾体抗炎药 (NSAID) 与急性胰腺炎患者促炎细胞因子表达降低有关。由于尚不清楚这种影响是否会产生临床益处，因此本研究旨在确定之前使用 NSAID 是否会改善即时临床结果。方法：回顾性审查因急性胰腺炎入院的成年患者的医疗记录。病例是从国家退伍军人事务数据库中提取的，使用国际疾病分类第九版代码。之前的 NSAID 使用情况通过药房数据声明确定。使用单变量和多变量分析比较了之前使用 NSAID 的患者（AP+NSAID）和未使用 NSAID 的患者（AP NSAID）的急性肾损伤、呼吸衰竭、心血管衰竭和住院死亡率。结果：共确定了 31,340 名患者：28,364 名 AP+NSAID 患者和 2976 名 AP NSAID 患者。患者中位年龄为 60 岁，68% 为白人，平均住院时间为 4 天。约有 2% 的患者在住院期间死亡。调整人口统计学和其他协变量后，AP+NSAID 组患者的急性肾损伤 (P = .0002)、心血管衰竭 (P = .025)、任何器官衰竭 (P ≤ .0001) 和住院死亡率 (P < .0001) 发生率较低。结论：在急性胰腺炎成年患者中，先前使用 NSAID 与器官衰竭和住院死亡率较低有关。应在介入试验中评估 NSAID 作为此类疾病治疗剂的作用。 2021 Elsevier Inc. 保留所有权利。《美国医学杂志》（2022）135：471 − 477
出院前患者的疫苗接种和
2021年3月30日，在出院前，许多医院在出院之前对住院患者的疫苗接种，有能力和机会在出院前向患者提供COVID-19疫苗。许多医院患者（无论是住院病人还是ED患者）本身的COVID-19或其并发症的风险更高，并且在出院前向他们提供疫苗可能会降低随后的感染，发病率和死亡率。缅因州医院应在出院前使用单剂量Johnson＆Johnson/Janssen疫苗接种符合年龄的患者，或从住院住院或急诊科（ED）访问。这可能包括例如需要某种长期服务或支持的患者。它还可能包括被出院或住院/住院行为卫生保健的患者。1个人出院到房屋的情况下需要长期服务和支持（例如，家庭医疗保健，个人支持服务）正处于长期护理机构或去医院再入院的危险中。同样，需要住院和住宅精神病或药物使用障碍治疗的个体也面临与COVID-19有关的后果的较高相对风险。因此，住院后在出院之前对其进行疫苗接种，会降低其经历与Covid-19相关的发病率和死亡率的可能性。在出院前对此类人进行疫苗接种量也比在目的地接种疫苗更为直接。医院应通过每周提交给缅因州免疫计划的电子邮件提交给约翰逊和约翰逊疫苗。在住院住院或ED访问之前为患者接种疫苗时，医院应确保他们可以在分配的时间内使用所有五剂Johnson＆Johnson疫苗。2当且仅当所有五个在小瓶穿刺后的分配时间内都无法使用时，医院应遵循缅因州的全面使用政策。在出院前接种住院患者或ED患者后，该政策需要优先考虑新的患者医院员工，并在可能的情况下，患有较高风险的人，例如患有医疗状况的人或患有残疾人的人，生活在边缘化，医学上，居住在医学上，居住，和/或偏远的社区，以及来自种族和种族的次要和种族的中等和性别和性别和性别和性别和性别和性别和性别，性和性别社区，或性别性和性别社区或性别，或性别社区。
Cimzia CCRD 事先授权表
1 个月或更少 2 个月或更少 3 个月或更少 4 个月或更少 5 个月或更少 6 个月或更长 强直性脊柱炎的诊断： 如果患者是新开始服药或接受 Cimzia 治疗的时间少于 6 个月：该药物是否由风湿病专家开具或经其咨询？ 是 否 如果患者接受 6 个月或更长时间的 Cimzia 治疗：当通过至少一项客观指标进行评估时，患者是否从基线开始（在开始服用所要求的药物之前）经历了有益的临床反应？客观测量的例子包括强直性脊柱炎疾病活动性评分 (ASDAS)、强直性脊柱炎生活质量量表 (ASQoL)、巴斯强直性脊柱炎疾病活动性指数 (BASDAI)、巴斯强直性脊柱炎功能指数 (BASFI)、巴斯强直性脊柱炎总体评分 (BAS-G)、巴斯强直性脊柱炎计量指数 (BASMI)、Dougados 功能指数 (DFI)、脊柱关节病健康评估问卷 (HAQ-S) 和/或血清标志物（例如 C 反应蛋白、红细胞沉降率）。是 否
Actemra CCRD 事先授权表
Actemra 80mg/4ml 小瓶 Actemra 200mg/10ml 小瓶 Actemra 400mg/20ml 小瓶 Actemra 162mg/0.9ml 注射器 Actemra Actpen 162mg/0.9ml 笔式注射器 剂量和数量： 治疗时长： J-Code： 给药频率： ICD10： 您患者目前的体重是多少？ _________________________kg/lb 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Actemra 药物样品治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗（如果继续治疗） 请提供您的患者接受 Actemra 的日期：（请注意：根据您患者的计划，首选产品有所不同。请参阅适用的 Cigna 医疗保健专业资源 [例如 cignaforhcp.com] 以确定福利可用性以及承保条款和条件）
Omvoh 皮下注射事先授权政策
对于 UC，通过静脉 (IV) 输注给予三剂诱导方案（第 0、4 和 8 周各 300 毫克）。1 在使用 IV 产品进行诱导治疗后，建议的维持剂量为 Omvoh 200 毫克 SC，在第 12 周（最后一次诱导剂量后 4 周）给药，之后每 4 周给药一次。指南 当前指南未涉及 Omvoh 在 UC 中的使用。美国胃肠病学协会 (2020) 和美国胃肠病学会 (2019) 有关于中度至重度 UC 管理的临床实践指南，并就使用生物制剂诱导和维持成人缓解提出了建议。 2,3 一般情况下，中度至重度患者诱导治疗推荐使用TNF抑制剂、Entyvio®（维多珠单抗静脉输注/皮下注射）、Stelara®（乌司他单抗静脉输注/皮下注射）或Xeljanz®/Xeljanz®XR（托法替尼片，托法替尼缓释片）（强烈推荐，中等质量证据）。指南还建议，任何对诱导治疗有效的药物都应继续用于维持治疗。