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肿瘤学 - Ayvakit事先授权政策
类别1的基本治疗选择。指南指出，PDGFRA基因中的大多数突变与对伊马替尼的反应有关，但显着的PDGFRA D842V突变。ayvakit（对于对伊马替尼不敏感的PDGFRA外显子18突变，包括D842V突变）被列为新辅助治疗的首选方案，用于具有明显发病率的可切除GIST（2A类）。Ayvakit被列为未经批准疗法失败后的另一种选择。批准的疗法是伊马替尼和ayvakit（用于PDGFRA突变）作为一线疗法； Sunitinib或Qinlock®（Ripretinib片剂）[适用于二线舒尼替尼的患者]；或sprycel®（dasatinib片；对于对伊马替尼不敏感的PDGFRA外显子18突变[包括PDGFRA D842V突变]）作为第二线治疗； Stivarga®（雷莫非尼片）作为三线治疗；和Qinlock作为第四线治疗。•与嗜酸性粒细胞和酪氨酸激酶基因融合的髓样/淋巴样肿瘤：NCCN指南（版本1.2024-2024-2023，2023年12月21日）建议ayvakit用于治疗髓样/淋巴样的髓样性肿瘤，用嗜酸性粒细胞和fip1l1：发现对伊马替尼有抵抗力（类别2a）。4如果确定了这种突变，则首选具有Ayvakit的临床试验（如果有），而不是使用非标签。5 P Olicy S Tatement建议事先授权，以进行艾瓦基特的处方福利覆盖范围。在下面指出的持续时间内提供了所有批准。•全身性乳腺吞作用：NCCN指南（版本3.2024 - 2024年4月24日），如果患者的血小板≥50x 10 9 /l为单一的ayvakit，则作为“首选”治疗积极的全身性乳腺胶结病，与症状性乳腺癌，无关系的全身性乳腺癌和整形乳腺囊泡相关的伴随性乳腺癌的治疗，相关的血液学肿瘤（2A类）。
事先授权/服务前审查指南
住院，住院治疗，部分住院，日间治疗。有针对性的案例管理；电抽搐治疗（ECT）；应用行为分析（ABA） - 用于自闭症谱系障碍（ASD）的治疗。在12个确定的测试和24单位的推定化妆品，塑料和重建程序后，已确定的代码所需的药物筛查 - 所确定的代码：乳腺癌诊断不需要PA。耐用的医疗设备选修住院入院：急诊医院，熟练护理设施（SNF），急性住院治疗，长期急诊（LTAC）设施。实验/研究程序遗传咨询和测试（除了通过羊膜穿刺术和国家法规规定的新生儿的遗传测试筛查对未出生儿童的先天性疾病的产前诊断除外）。医疗保健管理药物家庭医疗保健服务（包括基于家庭的PT/OT/ST）PA在初次评估后需要6次访问，可进行高压/伤口疗法长期服务和支持（根据州福利）。所有LTSS服务都需要PA，无论代码如何。
cablivi®（caplacizumab-yhdp）需要事先批准...
本公司药物政策中列出的某些或所有程序代码需要事先批准。p olicy tatement此政策涉及使用Cablivi。建议先前授权进行药房和凯布利维的医疗福利覆盖范围。建议那些符合标准，剂量，初始/扩展批准，治疗时间以及提供诊断的实验室/诊断的人，建议批准。废物管理适用于医疗保健专业人员管理的所有涵盖条件。不建议批准条件在建议的授权标准和废物管理部分列出。将审查未在本政策中未列出的用途的请求，以确保有效性和逐案的医疗需求。由于对接受Cablivi治疗的患者进行评估和诊断所需的专业技能以及AES所需的监测和长期疗效所需的监测，因此初步批准需要Cablivi或与专门从事治疗疾病的医生进行或与医生进行协商。在下面指出的初始批准期限提供了所有初始治疗的批准；如果允许重新授权，除非另有说明，否则需要对治疗的反应继续进行治疗。在符合以下标准之一的人中，建议对Cablivi的uthorization c riteriation覆盖范围：FDA批准的指示1。获得的血栓性血小板减少紫菜。批准一个治疗过程（最多60天
肿瘤学 - IWILFIN事先授权政策
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Indiation f ormulary c超大：o verview iwilfin，一种鸟氨酸脱羧酶抑制剂，被指示可降低成人和儿童在高危神经母细胞瘤中复发的风险至少对包括先前的多重，多态性抗性抗体的偏见，包括对先前的抗多态性抗体，这些抗体症是对抗多态性的抗毒剂，免疫疗法。1指南IWILFIN在国家综合癌症网络（NCCN）指南中进行了讨论。NCCN neuroblastoma guidelines (version 2.2024 – July 2, 2024) recommend Iwilfin as continuation therapy in patients with high-risk disease who have had at least a partial response to prior systemic agents and have completed post-consolidation immunotherapy with Unituxin ® (dinutuximab intravenous infusion) [category 2B].2 P Olicy S Tatement提前授权以进行iWilfin的处方福利覆盖范围。在下面指出的持续时间内提供了所有批准。
北卡罗来纳州先验授权计划
早期和周期性筛查，诊断和治疗（EPSDT）是一项联邦医疗补助要求，要求州医疗补助机构涵盖21岁以下的医疗补助受益人的服务，产品或程序，如果该服务在医学上是必要的医疗保健以正确或改善A型或精神疾病或通过筛查的临床识别或通过筛查任何筛查的情况（包括任何筛查）（包括任何筛查）（包括任何筛查）（包括任何一个筛查）（包括任何筛查）（包括任何一个筛查）（包括任何一个筛查）。这意味着EPSDT涵盖了儿童在可能的最佳状况下改善或维持其健康所需的大多数医疗或补救护理，弥补了健康问题，防止其恶化或防止出现其他健康问题的发展。医学上必要的服务将提供最经济的服务；确定过程不会延迟所需服务的交付；而且，该决定并不限制受益人的权利自由选择提供者。EPSDT不需要州医疗补助机构提供任何服务，产品或程序
ojjaara™（Momelotinib） - 事先授权/通知
覆盖范围信息：将要求成员满足以下标准以进行覆盖。对于19岁以下的成员，处方将自动处理而无需覆盖审查。某些州要求在某些诊断或在某些情况下使用药物的非标签使用福利覆盖范围。一些州还要求使用其他汇编参考。在适用此类授权的情况下，它们在福利文件或通知标准中取代语言。2。覆盖标准A：
Mektovi®（binimetinib）-事先授权/通知
Mektovi ®（binimetinib）是一种激酶抑制剂，与 Braftovi ®（encorafenib）联合用于治疗 BRAF V600E 或 V600K 突变的不可切除或转移性黑色素瘤患者，以及治疗 BRAF V600E 突变的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。美国国家癌症综合网络 (NCCN) 指南还建议将 Mektovi 用于治疗黑色素瘤，用于既往免疫检查点抑制剂治疗后进展的 NRAS 突变肿瘤，多系统、单系统或 CNS 病变伴有丝裂原活化蛋白 (MAP) 激酶途径突变的朗格汉斯细胞组织细胞增生症，低级别浆液性癌，以及与伊马替尼 (Gleevec) 联合用于治疗琥珀酸脱氢酶 (SDH) 缺陷型胃肠道间质瘤 (GIST)，且伴有明显残留病灶（R2 切除术）、不可切除的原发病、肿瘤破裂或复发/转移性疾病。有关 FDA 批准的黑色素瘤 BRAF V600 突变检测方法的信息，请访问：http://www.fda.gov/CompanionDiagnostics。1 承保信息：会员需要满足以下标准才能获得承保。对于 19 岁以下的会员，处方将自动处理，无需进行承保范围审查。一些州规定，对于某些诊断或某些情况下的标示外用药，必须获得福利承保。一些州还规定必须使用其他 Compendium 参考资料。如果适用此类规定，则其效力将取代福利文件或通知标准中的语言。
脂肪营养剂，其他事先授权表格（...
男性 HDL-C ≤40 mg/dL 或女性 ≤50 mg/dL 视网膜病变 微量或大量白蛋白尿 ABI <0.9 其他： __________________________________________________________ 尝试过但失败了，或者对首选的脂肪营养药物有禁忌症或不耐受，其他经批准或医学上接受用于治疗受益人诊断的药物（请参阅 https://papdl.com/preferred-drug-list 以获取此类中首选和非首选药物的列表。） 空腹甘油三酯≥150 mg/dL 以下之一：
Fabhalta® (iptacopan) - 事先授权/通知
Fabhalta (iptacopan) 一种补体因子 B 抑制剂，用于治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH) 成人患者和减少患有原发性免疫球蛋白 A 肾病 (IgAN) 且有快速病情进展风险的成人患者的蛋白尿，尿蛋白与肌酐比 (UPCR) 通常≥1.5 g/g。1 2. 覆盖标准 a :