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Iclusig®（ponatinib）——事先授权/通知
Iclusig (ponatinib) 是一种激酶抑制剂，适用于治疗新诊断的费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病 (Ph+ ALL) 患者，与化疗联合使用，作为单药治疗其他激酶抑制剂无法治疗的 Ph+ ALL 患者或 T315I 阳性 Ph+ ALL 患者。Iclusig 还适用于对至少两种先前激酶抑制剂耐药或不耐受的慢性期 (CP) 慢性粒细胞白血病 (CML)、其他激酶抑制剂无法治疗的加速期 (AP) 或急变期 (BP) CML 患者以及 T315I 阳性 CML（慢性期、加速期或急变期）。美国国家综合癌症网络 (NCCN) 还推荐使用 Iclusig 治疗嗜酸性粒细胞增多症和 FGFR1 或 ABL1 重排的骨髓、淋巴或混合谱系肿瘤以及胃肠道间质瘤。承保信息：会员需要满足以下承保标准。对于 19 岁以下的会员，处方将自动处理，无需承保审查。一些州规定，对于某些诊断或某些情况下的药品标签外使用，必须享受福利承保。一些州还规定使用其他 Compendium 参考资料。如果适用此类规定，则它们将取代福利文件或通知标准中的语言。2. 承保标准 a：
药房事先授权标准 - 供应商
• 证明患者已试用并未能达到药物类别所列的首选产品数量要求的文件：NH Medicaid PDL 如果该类别未列出具体数量，则必须记录该类别中所有首选产品的试用和失败情况。对于非首选 ADHD 药物，如果由于首选药物持续短缺，会员未试用/未成功试用两种首选药物，则无需试用首选药物，批准期限为 6 个月。 • 证明患者对 PDL 中同一类别的所有首选药物均有过敏反应，并提供过敏反应的描述 • 证明患者对 PDL 中同一类别的所有首选药物有禁忌症或药物间相互作用，并提供过敏反应或禁忌症的描述 • 证明患者对 PDL 中同一类别的所有首选药物均有不可接受的或有毒的副作用史，并提供描述其影响的临床信息 • 证明患者具有非首选药物所特有的适应症，并有同行评审文献或联邦 FDA 批准的独特适应症支持
肿瘤学 - TALZENNA先验授权政策
（Olaparib片剂）是此设置（类别1）中的另一种“首选方案”。有一个脚注指出，对于BRCA 1/2突变的人，可以考虑使用PARP抑制剂，但是，可用证据表明，如果较早使用，则更有效。talzenna作为复发，不可切除或IV期HER2阳性疾病的单一药物，其BRCA1/2突变为第四线治疗及以后（2A类）。指南指出，尽管Talzenna和Lynparza是FDA批准用于HER2阴性疾病，但NCCN面板支持这些药物在与种系BRCA1/2突变相关的任何亚型中使用这些药物。对于具有生殖线BRCA 1/2突变的三重阴性乳腺癌，TALZENNA和LYNPARZA在一线环境中被列为“首选方案”，用于具有程序性细胞死亡配体1合并阳性分数（PD-L1 CPS）<10（类别1）的患者，以及在第二线环境（类别1）。•前列腺癌：NCCN指南（版本1.2025 - 2024年12月4日）建议Talzenna + Xtandi用于HRR突变（类别1）在MCRPC的一线环境中“在某些情况下有用”。对于先前的新型激素疗法和先前没有多西他赛治疗的患者，建议将talzenna + Xtandi用于HRR突变（2B类）“在某些情况下有用”。对于先前进行多西他赛治疗并且没有先前的新型激素治疗的患者，建议将Talzenna + Xtandi用于HRR突变（2A类）“在某些情况下有用”。P Olicy S Tatement建议先验授权以进行塔尔森纳的处方福利覆盖范围。在下面指出的持续时间内提供了所有批准。
simponi®（golimumab） - 事先授权/通知
辛多尼（Golimemab）是肿瘤坏死因子（TNF）阻滞剂，用于治疗与甲氨蝶呤（MTX）结合使用中适中至严重活跃的类风湿关节炎（RA）。1辛波尼，用于治疗活性银屑病关节炎（PSA）的成年患者。1也可以用于治疗成年患者活跃的强直性脊柱炎（AS）。1辛波尼还指出了需要连续的类固醇治疗或对先前治疗反应或不耐受的成年患者，他们需要连续的类固醇治疗。对于溃疡性结肠炎，它可以诱导和维持临床反应，改善诱导过程中粘膜的内窥镜外观，诱导临床缓解，并在诱导者中实现和维持临床缓解。1也可以使用Golimumab的静脉配方SimponiAria®。simponiaria®适度针对患有严重活跃的类风湿关节炎，活跃的银屑病关节炎，活跃的脊柱炎和活跃的多关节幼年特发性关节炎的成年患者。2。覆盖标准A：
事先授权 – 心脏病学和放射学服务
事先授权用于医疗保险和商业产品的 BlueCHiP 用于医疗保险的 BlueCHiP 需要事先授权，商业产品也建议事先授权。注意：此事先授权要求不适用于在急诊室、观察室或住院环境中提供的服务。政策声明用于医疗保险和商业产品的 BlueCHiP 订购心脏病学或放射学服务的医生必须向 BCBSRI 心脏病学和放射学管理计划供应商发起并完成授权。订购医生必须保留所有文件以支持所订购研究的临床适用性，并将准确完成授权。对于 BCBSRI 参与提供商，影像机构/医院不得代表订购医生获取临床授权。在任何情况下，除非 BCBSRI 以书面形式明确同意，否则医生不得使用影像机构/医院的代表或与影像机构/医院有关系的任何人来协助与心脏病学和放射学管理计划供应商进行授权过程的任何部分，包括准备临床适用性必要文件的任何要素。如果发现影像机构/医院在未经 BCBSRI 明确书面同意的情况下支持授权过程的任何部分，BCBSRI 将视该行为违反本政策，并将采取严厉措施，包括终止其与 BCBSRI 提供商网络的合作关系。如果机构/医院提供未经授权的心脏病学或放射学服务，则该服务将被视为机构/医院的财务责任，并且不得向会员收取费用。
Entyvio CCRD 事先授权表
所需药物：Entyvio 300mg 小瓶 剂量和数量： 治疗时长： J 代码： 给药频率： ICD10： 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Entyvio 药物样品进行治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗 如果继续治疗：（如果是克罗恩病，则继续治疗）有没有证明您的患者对所要求的药物产生了有益反应？ 克罗恩病有益反应的例子包括：疼痛、疲劳、大便频率减轻和/或大便带血；或通过粪便标志物（如粪便乳铁蛋白、粪便钙卫蛋白）、血清标志物（如 C 反应蛋白）、影像学研究（磁共振小肠造影 [MRE]、计算机断层小肠造影 [CTE]）、内窥镜评估和/或减少皮质类固醇剂量有所改善。 是 否（如果是 UC，则继续治疗）有没有证明您的患者对所要求的药物产生了有益反应？溃疡性结肠炎的有益反应的例子包括疼痛、疲劳、排便频率减少和/或直肠出血减少；或通过粪便标志物（如粪便钙卫蛋白）、血清标志物（如 C 反应蛋白）、内窥镜评估和/或减少皮质类固醇剂量而改善。是 否（如果不是）请为继续使用 Entyvio 提供临床支持：哪项适用于您的患者？
Skyrizi® (risankizumab-rzaa) 注射剂 - 事先授权/...
3. Gottlieb A, Korman NJ, Gordon KB 等。银屑病和银屑病关节炎的治疗护理指南。银屑病关节炎：以生物制剂为重点的治疗概述和护理指南。美国皮肤科学院杂志 2008；58(5)：851-64。4. Menter A, Korman NJ, Elmets CA 等。银屑病和银屑病关节炎的治疗护理指南。第 3 部分。使用局部疗法治疗和治疗银屑病的护理指南。美国皮肤科学院杂志 2009；60(4)：643-59。5. Menter A, Korman NJ, Elmets CA 等。银屑病和银屑病关节炎的治疗护理指南。使用光疗和光化学疗法治疗银屑病的护理指南。美国皮肤科学院杂志 2010；62(1)：114-35。6. Menter A、Korman NJ、Elmets CA 等。银屑病和银屑病关节炎的管理护理指南。使用传统全身药物治疗和治疗银屑病的护理指南。美国皮肤科学院杂志 2009；61(3)：451-85。7. Nast A 等；欧洲 S3-寻常型银屑病全身治疗指南 - 2015 年更新 - 精简版 - EFF 与 EADV 和 IPC 合作，欧洲皮肤病学与皮肤病学会杂志 2015；29：2277-94。 8. Menter A、Korman NJ、Elmets CA、Feldman SR、Gelfand JM、Gordon KB，《银屑病和银屑病关节炎治疗护理指南》：第 6 节。《银屑病和银屑病关节炎治疗护理指南：基于病例的介绍和基于证据的结论》。《美国皮肤科杂志》。2011 年 7 月；65(1)：137-74。9. Menter A、Strober BE、Kaplan DH 等人。《AAD-NPF 联合生物制剂银屑病治疗护理指南》。《美国皮肤科杂志》。2019 年；80：1029-72。10. Lichtenstein GR、Loftus EV、Isaacs KL 等人，《ACG 临床指南：成人克罗恩病的治疗》。《美国胃肠病杂志》。 2018；113：481-517。
俄勒冈州医疗补助药品服务先前...
俄勒冈州医疗补助 POS 系统最初会评估收到的药房索赔，以进行基本编辑和审计。如果索赔中的药品需要 PA 并需要 DUR Plus 评估，则索赔将通过一系列临床标准规则来确定 DUR Plus 是否可以签发 PA 并允许向客户分发药品。DUR Plus 会检查当前药品索赔以及客户的医疗和索赔历史记录，以确定是否符合相应标准。
Tremfya 皮下注射事先授权政策
如果光疗和传统全身药物治疗失败、禁忌或不耐受，则需要诱导和长期治疗。3 • 银屑病关节炎：美国风湿病学会/美国国家银屑病基金会 (2018) 的指南是在 Tremfya 批准用于治疗银屑病关节炎之前发布的。然而，这些指南通常建议将肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂作为一线治疗策略，而不是作用机制不同的其他生物制剂（例如 IL-17 阻滞剂、IL-12/23 抑制剂）。4 • 溃疡性结肠炎 (UC)：目前的指南并未涉及 Tremfya 治疗 UC 的使用。美国胃肠病学协会 (2020) 和美国胃肠病学会 (2019) 有关于中度至重度 UC 管理的临床实践指南，并就使用生物制剂在成人患者中诱导和维持缓解提出了建议。 5,6 一般而言，TNF 抑制剂 Entyvio ®（维多珠单抗静脉输注/皮下注射）、Stelara ®（乌司他单抗静脉输注/皮下注射）或 Xeljanz ® /Xeljanz ® XR（托法替尼片，托法替尼缓释片）被推荐用于中度至重度疾病的诱导治疗（强烈推荐，中等质量证据）。指南还建议，任何对诱导治疗有效的药物都应继续用于维持治疗。 政策声明 建议对 Tremfya 的处方福利覆盖进行事先授权。所有批准的有效期如下所示。如果批准以月为单位，则 1 个月等于 30 天。由于评估和诊断接受 Tremfya 治疗的患者需要专业技能，并且需要监测不良事件和长期疗效，因此初步批准要求 Tremfya 必须由专门研究所治疗病症的医生开具处方或与其会诊。
Cosentyx 皮下注射事先授权政策
• 肌腱炎相关关节炎，适用于年龄 ≥ 4 岁且患有活动性疾病的患者。 • 化脓性汗腺炎，适用于患有中度至重度疾病的成人。 • 斑块状银屑病，适用于年龄 ≥ 6 岁且患有中度至重度疾病且适合全身治疗或光疗的患者。 • 银屑病关节炎，适用于年龄 ≥ 2 岁且患有活动性疾病的患者。 • 强直性脊柱炎，适用于患有活动性疾病的成人。 • 非放射性中轴脊柱关节炎，适用于患有活动性疾病并有客观炎症体征的成人。在非放射性中轴脊柱关节炎的关键性试验中，患者必须有客观的炎症体征，磁共振成像显示 C 反应蛋白升高和/或骶髂关节炎。 指南 多份治疗炎症的指南中都提到了 Il-17 阻滞剂。