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Orencia 皮下注射事先授权政策
多关节炎。3 对于具有风险因素和高风险关节（例如颈椎、腕关节或髋关节）、高疾病活动度和/或被判定为具有致残性关节损伤高风险的患者，可考虑使用生物制剂进行初始治疗。对于尽管使用非甾体抗炎药但仍患有活动性骶髂关节炎或肌腱炎的患者，建议使用肿瘤坏死因子抑制剂 (TNFi)。• 银屑病关节炎：ACR (2018) 指南建议，对于未经治疗的银屑病关节炎患者和之前接受过口服治疗的患者，TNFi 优于其他生物制剂。4 但是，对于复发性或严重感染的患者，可能考虑使用 Orencia 优于其他生物制剂。政策声明 建议事先授权 Orencia 皮下注射的处方福利覆盖范围。所有批准均在以下持续时间内提供。如果批准以月为单位授权，则 1 个月等于 30 天。由于对接受 Orencia 治疗的患者进行评估和诊断以及对不良事件和长期疗效进行监测需要专业技能，因此初步批准要求 Orencia 皮下注射剂必须由专门治疗该病症的医生开具处方或与其协商。
opzelura®（ruxolitinib） - 事先授权/通知
opzelura（ruxolitinib）是一种janus激酶（JAK）抑制剂，用于用于局部短期和非连续的慢性治疗，可在12岁的非免疫暴力患者中轻度至中度性质皮炎，且老年人对其疾病没有充分控制的患者，而这些患者没有对这些疾病进行充分控制或不适合这些疾病，而不是局部处置处方治疗。opzelura还可以在成年和小儿患者12岁及以上的成人和小儿患者中对非段性白癜风进行局部治疗。不建议使用Opzelura与治疗生物制剂，其他JAK抑制剂或有效的免疫抑制剂（如硫唑嘌呤或环孢菌素）结合使用。2。覆盖标准A：
verzenio®（abemaciclib） - 事先授权/通知
verzenio（abemaciclib）是一种激酶抑制剂，与内分泌治疗（他莫昔芬或芳香酶抑制剂）结合使用，用于对成年患者（HR）阳性，阳性的，人类表皮生长因子2（HER2）阴性，Node-Node，Node，Nodegative，Nodem-Node-Horkity stresement，Nodem-Node，早期疗法的辅助治疗;结合芳香酶抑制剂作为最初基于内分泌的疗法，用于治疗HR阳性，HER2-阴性晚期或转移性乳腺癌患者；结合Faslodex®（Fulvestrant），用于治疗成年患者HR阳性，HER2阴性晚期或转移性乳腺癌，内分泌治疗后疾病进展；作为用于治疗成年患者HR阳性，HER2阴性晚期或转移性乳腺癌的成年患者，内分泌治疗后疾病进展和转移性环境中的先前化学疗法。国家综合癌症网络（NCCN）建议使用复发性或转移性HR阳性，HER2阴性乳腺癌的男性和卵巢消融/抑制治疗的男性和绝经前女性使用Verzenio，并结合使用芳香族酶抑制剂或Faslodex（Fulvestrant）。在乳腺癌男性中使用芳香酶抑制剂无效，而没有抑制睾丸类固醇生成。NCCN建议使用Verzenio用作辅助治疗，并在HR阳性，HER2阴性，高风险（即≥4个≥4个阳性淋巴结淋巴结，或1-3个阳性淋巴结阳性淋巴结）的患者中使用内分泌疗法结合使用。NCCN还建议使用Verzenio用于雌激素受体（ER） - 阳性复发或转移性子宫内膜癌与LeTrozole结合使用。覆盖范围信息：将要求成员满足以下标准以进行覆盖。对于19岁以下的成员，处方将自动处理而无需覆盖审查。某些州要求在某些诊断或在某些情况下使用药物的非标签使用福利覆盖范围。一些州还要求使用其他汇编参考。在适用此类授权的情况下，它们在福利文件或通知标准中取代语言。
肿瘤学 - Tepmetko先验授权策略
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Igna n nation f ormulary c超老化：o verview tepmetko，一种激酶抑制剂，用于治疗具有间质上皮上皮过渡（Met）Exon 14 14跳过的成年人的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。1根据总体响应率和响应持续时间，该指示得到了加速批准的批准。持续批准此迹象可能取决于验证和描述确认试验的临床益处。指南国家综合癌症网络（NCCN）NSCLC指南（版本1.2024 - 2023年12月21日）建议Tepmetko（2A类）作为“首选”一线或随后的线路治疗选项，适用于高级或转移性NSCLC患者，他们对ExoN 14降低了Exons 14 Skiping Metiptics Muntipation Mutipation Mutipation Mutipation或Highlefel emplefials或Highplevel Amplefience均为阳性。2 P Olicy S Tatement提前授权进行Tepmetko的处方福利覆盖范围。在下面指出的持续时间内提供了所有批准。
分子肿瘤伴侣诊断测试
jakafi®（ruxolitinib）是一种激酶抑制剂，该激酶抑制剂可用于治疗中间或高危骨髓纤维化的患者，包括原发性骨髓纤维化（PMF），多余的骨髓病后脊髓脑纤维纤维化和后骨骼肌纤维纤维纤维纤维纤维化。也指出，在对羟基脲反应不足或不耐受反应或不耐受的患者中。还可以指出，在成人和儿科患者中，在12岁及以上的成人和儿科患者中，治疗类固醇难治性的急性急性移植物抗宿主病和慢性移植物抗宿主病。国家癌症综合网络（NCCN）还建议Jakafi治疗多余血管，必不可少的血小板细胞症，加速/爆炸期骨髓增生性肿瘤，淋巴样，髓样/淋巴样肿瘤，用嗜酸性症和Jak22的重新植物，肌动症，肌动症孔疗法。白血病，T细胞淋巴瘤以及与CAR-T细胞和免疫疗法有关的毒性的管理。覆盖范围信息：将要求成员满足以下标准以进行覆盖。对于19岁以下的成员，处方将自动处理而无需覆盖审查。某些州要求在某些诊断或在某些情况下使用药物的非标签使用福利覆盖范围。一些州还要求使用其他汇编参考。在适用此类授权的情况下，它们在福利文件或通知标准中取代语言。2。覆盖标准A：
肿瘤学 - TRUQAP先验授权策略
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Indion formulary c超老化：o Verview Truqap是一种激酶抑制剂，与Fulvestrant结合使用，用于治疗激素受体（HR）阳性，人类表皮生长因子受体2（HER2）局部先进的，局部先进的乳腺癌或多余的磷酸盐或多磷酸磷酸盐，丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶1（AKT1）/磷酸酶和Tensin同源物（PTEN） - 通过FDA-批准的测试检测到在成人完成辅助治疗的12个月内至少一种基于内分泌方案的FDA-批准测试。1指南国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌指南（版本4.2024 - 2024年7月3日）指出，对于患有PIK3CA或AKT1激活突变或PTEN变化的HR +/HER2阴性肿瘤的患者，TRUQAP + FULVESTRANT是“首选治疗方案”是“首选治疗方案”。2这将包括具有PIK3CA/AKT1激活突变的成年人，或在一种或多个先前的内分泌治疗线后疾病进展或复发后的PTEN改变，包括一条含有细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）4/6抑制剂的线。在这种情况下，对于PIK3CA突变肿瘤的患者，Piqray®（Alpelisib片剂） + Fulvestrant建议使用（类别1）。在一线设置中
Casgevy CCRD事先授权表格
为了更有效，更准确地处理您的药物请求，请填写此表格，并将其与所有支持临床文档的副本一起传真。传真完成的表格为传真＃833-910-1625。注意：未能完整填写此表格可能会导致处理延迟或对信息不足的不利确定。基因治疗产品名称：Casgevy TM（Exagamglogene Autotemcel静脉输注 - 顶点/CRISPR）CIGNA已将上述产品指定为基因治疗产品，该产品包括在Cigna Gene Gene Therapy Provider网络中。与基因疗法有关的问题可以致电855.678.0051的专用基因治疗计划团队，或发送电子邮件至genetherapyprogram@cigna.com
皮肤病学 - FILSUVEZ先验授权政策
可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他覆盖范围确定。c Igna n nation f ormulary c超大：o Verview filsuvez用于治疗与营养不良表皮性表皮溶液（DEB）和连接性表皮溶解Bullosa（JEB）的伤口（JEB）患者≥6个月大。1 FILSUVEZ是一种无菌植物药，用于局部使用，并在油基中含有桦木三萜。桦木三萜是一种由五边形三萜的混合物组成的植物药。FILSUVEZ应应用于伤口敷料的清洁伤口，直到伤口愈合为止。如果经过FILSUVEZ处理的伤口被感染，则应停止治疗直到感染解决。疾病概述DEB通常在出生时出现，并根据继承模式分为两种主要类型：隐性DEB（RDEB）和主导DEB（DDEB）。6 deb的所有亚型均由基因编码Col7a1中的突变引起，从而导致极端皮肤脆弱。4,6 Deb的标志是在皮肤和其他粘膜表面上疤痕。4 JEB是一种常染色体隐性障碍，其特征是皮肤通过皮肤地下室膜区的拉米娜·卢西达（Lamina Lucida）发泡。4，两种主要的JEB亚型，中级和重度的严重程度各不相同，在生命的前6至24个月内导致严重疾病导致死亡。JEB不如DEB普遍。 双质突变中的三个编码层粘连蛋白亚基链的基因之一（Lama3，）JEB不如DEB普遍。双质突变中的三个编码层粘连蛋白亚基链的基因之一（Lama3，
肿瘤学 - Krazati事先授权政策
2024）建议克拉萨蒂作为后续的治疗选择，如果患者尚未接受过以前的KRAS G12C靶向治疗（2A类），则至少在一种先前的全身治疗（即二线及以后）使用后使用Krazati。在Lumakras™（Sotorasib片剂）上进展的患者，这是另一种针对Kras G12C渗透的NSCLC的KRAS抑制剂，不应用Krazati治疗。由于其相似的作用机制，反之亦然。NCCN中枢神经系统癌症指南（版本3.2024 - 2024年9月30日）建议将Krazati用于KRAS G12C突变阳性NSCLC，该NSCLC已转移到大脑（2A类）。3•胰腺腺癌：指南（版本1.2025 - 12月20日，
Daybue（Trofinetide）年度审查日期：08/15/2024上次...
•所有新的特种药物•所有具有重大安全性，临床或潜在滥用或转移的新药物涉及该要求旨在确保安全使用药物，并且对成员有效。这些药物的事先批准标准在全球PA/新药事先批准政策中详细介绍https://www.medmutual.com/forproviders/corporatemedicaldisclaimer.aspx。医疗药物的事先授权应提交给Prime Therapeutics（以前为Magellan RX）：