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Prolia CCRD事先授权表格
绝经后女性的男性男性在非转移性乳腺癌的患者中没有上述骨折接受辅助芳香酶抑制剂治疗的高风险的患者中，没有任何一项（如果骨质流失[增加骨骼量]）患者的乳腺癌转移到了骨骼？是否（如果骨髓丧失[增加骨骼量的治疗]在接受抗毒剂芳香酶抑制剂治疗的高风险的个体中，患者是否接受芳香酶抑制剂治疗？是的（如果骨质流失[增加骨骼量的治疗[增加骨骼量]，患有雄激素剥夺治疗的骨折风险高的人）患者的前列腺癌是否已转移到骨骼？是否（如果骨质流失[增加骨量的治疗]在接受雄激素剥夺治疗的骨折的高风险的患者中，患者是否接受雄激素剥夺疗法？是否
lenmeldy ccrd事先授权表格
a。患者的含有和芳基硫糖酶A（ARSA）基因型与早期少年MLD和b一致。疾病发作= 30个月大，c。根据处方医生的说法，患者是症状的。注意：预症状状态定义为缺乏MLD或体格检查发现的神经系统征兆和症状，仅限于异常反射和/或Clonus。然而，允许在脑磁共振成像和/或神经传导测试中具有异常反射或异常，与功能障碍无关（例如，无震颤，没有外周共济失调）。iii。患者患有早期症状的早期少年（ESEJ）定期白细胞营养不良（MLD），并满足以下所有（a，b和c）[所需的文档]，：
Entyvio 皮下注射事先授权政策
: 维持这种缓解）。美国胃肠病学会 (AGA) [2021] 的指南将 Entyvio 列为中度至重度克罗恩病的治疗方法之一，用于诱导和维持缓解。3 • 溃疡性结肠炎：美国胃肠病学会最新的溃疡性结肠炎指南 (2019) 指出，以下药物可用于诱导中度至重度活动性疾病的缓解：Uceris ®（布地奈德缓释片）；口服或静脉全身皮质类固醇、Entyvio、Xeljanz ®（托法替尼片）或肿瘤坏死因子抑制剂。4 美国胃肠病学会最新的溃疡性结肠炎指南 (2020) 将 Entyvio 列为中度至重度疾病的推荐治疗方法之一。5 政策声明 建议事先获得授权才能获得 Entyvio 皮下注射的处方福利覆盖。所有批准均在以下列出的期限内提供。由于对接受 Entyvio 皮下注射治疗的患者进行评估和诊断以及对不良事件和长期疗效进行监测所需的专业技能，因此初步批准要求 Entyvio 皮下注射必须由专门治疗该病症的医生开具处方或与其协商。
分子诊断测试事先授权
授权过程完成后，将发出交易号。Carelon还将向会员，订购和维修提供者发送书面确认和拒绝决定。批准将包含以下信息：•批准的交易编号•计划的测试•服务实验室•收集样本日期，如果已知的拒绝信包含所需的信息，以帮助成员理解拒绝的原因，并决定是否吸引决定，包括：•包括拒绝的特定理由，包括一般性的临床习惯，包括一致的临床公认（一致）（一致的一致）（一致的一致）（一致）一致（一致）一致（一致性）讨论个人成员的症状或状况，诊断和不良确定基于的特定信息。•未达到标准的原因，包括对拒绝所基于的福利条款，指南，协议或其他标准的引用，并通知成员可以获取拒绝所基于的实际信息的副本。•哈佛朝圣者提供的任何替代治疗选择。•发送书面或电子确认的日期。•有关成员和/或医师如何获得用于确定标准的副本的说明。•上诉权利的说明，包括提交与上诉有关的书面评论，文件或其他信息的权利；以及上诉程序的解释，包括成员代表权和决定上诉的时间表。状态查询电子
抗凝剂 - 达比加群事先授权政策
• 非瓣膜性心房颤动，降低成人中风和全身性栓塞的风险。 • 预防深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE)，适用于接受髋关节置换手术的成人。 • 治疗已接受肠外抗凝治疗 5 至 10 天的成人的 DVT 和 PE，以及降低先前接受过治疗的患者 DVT 和 PE 复发的风险。 • 治疗静脉血栓栓塞事件 (VTE)，适用于已接受肠外抗凝治疗至少 5 天的 8 至 18 岁儿童患者，以及降低先前接受过治疗的 8 至 18 岁儿童患者的 VTE 复发风险。 Pradaxa 口服颗粒是一种直接凝血酶抑制剂，适用于以下用途：15
肿瘤学 - Zydelig先验授权策略
确定。c Igna n nition f ormulary c超大：o verview zydelig是一种磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）抑制剂，用于与Rituximab在RITUXIMAB中的患者中相结合的患者，用于复发慢性淋巴细胞性白细胞（CLL），该患者与Rituximab相结合。1使用的限制：不建议使用Zydelig，也不建议对任何患者进行一线治疗，包括CLL，小淋巴细胞淋巴瘤（SLL），卵泡淋巴瘤（FL）和其他顽固的非霍奇金淋巴瘤。Zydelig尚未指示，不建议与Bendamustine和Rituximab结合使用，或与利妥昔单抗结合使用，用于治疗FL，SLL和其他惰性非霍奇金淋巴瘤的患者。1指南Zydelig在国家综合癌症网络（NCCN）的指南中进行了讨论：
470-5259 事先授权请求：抗糖尿病...
根据临床标准，首选抗糖尿病非胰岛素药物需要事先获得授权。以下情况将考虑付款：1) 诊断为 2 型糖尿病，2) 患者年满 18 岁；3) 患者在以最大耐受剂量使用二甲双胍至少三个月后未达到 HgbA1C 目标。仅在有记录证明以最大耐受剂量使用二甲双胍、首选 DPP-4 抑制剂或 DPP-4 抑制剂组合、首选肠促胰岛素类似物和首选 SGLT2 抑制剂的先前试验和治疗失败的情况下，才授权根据临床标准支付非首选抗糖尿病非胰岛素药物。当提供记录证据表明使用这些药物在医学上是禁忌时，所需的试验可能会被推翻。初始授权将批准六个月。在审查医疗必要性并记录 HgbA1C 持续改善后，将根据个人情况考虑额外的事先授权。
Dupixent（dupilumab）事先授权表
被诊断为嗜酸性粒细胞表型的哮喘，且绝对血液嗜酸性粒细胞计数≥150 个细胞/微升 被诊断为口服皮质类固醇依赖性哮喘 患有中度至重度哮喘 尝试过或不能使用标准哮喘控制药物（例如吸入皮质类固醇、吸入长效β受体激动剂 [LABA] 等） 除了耐受的标准哮喘控制药物（例如吸入皮质类固醇、吸入 LABA 等）外，还将使用 Dupixent
事先授权表格-PCSK9抑制剂
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皮肤病学 - Opzelura事先授权政策
•特应性皮炎，用于≥12岁患者的局部短期和非连续治疗轻度至中度疾病的治疗，其疾病无法通过局部处方疗法充分控制或不建议使用这些疗法。•非分段白癜风，用于≥12岁的患者的局部治疗。使用的限制：不建议不建议使用Opzelura与治疗生物制剂，其他JAK抑制剂或有效的免疫抑制剂（如硫唑嘌呤或环孢素）结合使用。对于特应性皮炎，每天两次将Opzelura应用于高达20％的身体表面积（BSA）的受影响区域。患者应停止使用特应性皮炎的体征和症状（例如瘙痒，皮疹和发红）时使用Opzelura。如果体征和症状在8周内没有改善，则应由其医疗保健提供者重新评估患者。对于白癜风，Opzelura每天两次应用于高达10％BSA的受影响区域。1名患者可能需要超过24周的治疗才能达到令人满意的